点击话题，回顾血管青年F4带来的那些病例
前言
凌烟功臣少颜色，将军下笔开生面，「血管青年F4」带着「病例大爆炸」来了！
「血管青年F4」系列活动由中国医师协会血管外科医师分会主办，中国医师协会血管外科医师分会青年委员会承办，血管资讯协办，旨在提升血管外科青年医师的临床技能，致力于为中国血管外科青年医师搭建一个全新的手术技能在线教育平台。
「病例大爆炸」是一个病例盲盒集锦，涵盖血管外科全亚专业，从上到下，从左到右，或许有你从未尝试过的术式与冒险，又或者千帆过尽后有你想不到的柳暗花明，是出乎意外？还是意料之中？不如前来鉴赏一番。
·本期病例·
本期为您带来海军医院陆清声教授的《腹主动脉瘤腔内修复术术中支架错放与修正一例》，诚邀您一起畅所欲言，直抒己见，您可以在文末留言一吐病案见解或者心中疑惑，与术者沟通互动，互相成就，互相成长！
·病例介绍·
一、病例情况
男性，79岁，因“体检发现腹主动脉瘤21天”入院。
平素未出现休克、剧烈腹痛等症状。
既往有高血压病，脑梗死，现血压控制平稳，无明显脑梗后遗症，平日服用阿司匹林肠溶片,阿托伐他汀钙片，苯磺酸氨氯地平。否认冠心病、糖尿病等病史。
二、术前检查
全主动脉CTA
点击边框调出视频工具条全主动脉(3D视图)
CTA动脉瘤层面
全主动脉CTA提示：腹主动脉瘤（6.5*7.6cm,左图），右肾动脉狭窄（右图标记），瘤颈短（6mm）。
三、治疗方案用什么
该病例腹主动脉瘤较大（6.5*7.6cm），破裂风险较高，且右肾动脉狭窄，瘤颈扭曲，锚定区长度不足，需要覆盖左肾动脉。
01
手术计划
点击空白处查看本病例手术计划
故拟全麻下双股动脉切开+左肱动脉穿刺，行腹主动脉瘤腔内修复+左肾动脉烟囱术+右肾动脉球囊扩张支架植入术。
·手术过程·
穿刺左侧肘动脉后猪尾导管造影，示腹主动脉瘤及两侧肾动脉（白色箭头），右侧肾动脉狭窄。
右肾动脉支架植入、左肾动脉支架植入术后，释放支架主体，并于动脉瘤瘤腔内留置单弯导管。（白色箭头示主体短分支，黑色箭头示留置单弯导管）
输送释放左侧髂支，使用球囊扩张支架时，球囊进入退出困难，发现左髂支放入主体长分支内。（白色箭头示左髂支，黑色箭头为主体短分支）
在保留错放髂支的基础上进行纠正，退出主体输送系统后，放置右髂支，并用球囊扩张，争取将错误放置的左髂支压闭。（白色箭头示右侧髂支，黑色箭头示球囊）
利用预留单弯导管，选入主体短分支后依次放入三枚支架，将错放髂支完全覆盖，并用球囊扩张，由于需要完全覆盖错放髂支远端，需将左侧髂内动脉开口覆盖。
再次造影，提示支架全程通畅，双侧髂内动脉不显影。术后患者肾功能正常，双侧股动脉、足背动脉搏动良好，未见明显并发症，术后4天正常出院。
·术后处置·
可能并发症
错放髂支术后有可能再次展开，影响双侧髂动脉通畅，甚至形成血栓；
支架覆盖区域较长，增加了支架相关并发症(如内漏、感染)发生的可能性；
双侧髂内动脉覆盖，阻断了髂内动脉的血流，可能造成术后臀肌性跛行，性功能障碍等。
预防措施
强化术后抗凝治疗，口服氯吡格雷+阿司匹林，延长抗凝治疗至6个月；
积极随访；
待切口彻底恢复后鼓励患者进行适当锻炼。
陆清声主任医师
病例分析
在输送系统进入动脉前已经调整好支架位置，但髂动脉扭曲伴严重钙化使得支架主体在释放时发生旋转，支架释放后。在患者平卧位时，主体长分支在短分支下方，两者在患者冠状位DSA下难以观察区分。（白色箭头示主体长分支，黑色箭头示主体短分支）
支架主体释放后，在C臂处于患者冠状位，超选支架长短分支时，难以分辨导丝进入哪侧分支。（白色箭头示左髂支）
对于已经完全释放的髂动脉分支，通过介入技术很难将其取出，决定在右侧长分支内再接入髂支，通过球囊扩张将错放髂支的近端压闭，在左侧接入三个支架，将错放髂支远端压闭，防止左右髂动脉血液分流。
·预防方案·
您觉得预防方案应该如何制定？
欢迎在文末留言~
??????上下拉动查看本病例预防方案
上下拉动查看本病例手术策略
1.如何避免分支超选错误的发生？
?在释放支架主体时，将主体的短分支释放而保留一部分长分支于输送鞘管内，随后进行超选短分支的操作，以此可保证导丝超选入主体短分支而非长分支。除此之外在本例手术中，支架主体释放后，将C臂调整至病人矢状位，也可减少超选短分支难度。
2.如何判断导丝超选位置？
?造影证实法将：导丝交换为导管，导管的头端置于支架主体内，注入造影剂则可以明确导丝超选位置。
?猪尾导管旋转法：经导丝放入猪尾导管至支架主体近端附近，抽出导丝观察猪尾导管末端是否容易旋转。不易旋转说明导管头端位于支架腔外。
?多角度观察法：可以旋转C臂从多个角度观察导丝位置。
?球囊扩张法：通过导丝输送球囊至短分支，将球囊一半放在短分支内，另一半在其下方。然后在球囊内注入造影剂，如果球囊确实进入主体短分支，球囊形态会表现为明显的短分支压迹。
3.是否有其他方案纠正错放髂支？
?交叉腿技术，即在腹主动脉瘤腔内修复术手术中有意或无意使左右髂支呈现完全或部分交叉的状态，该技术旨在降低复杂瘤颈与髂动脉角度过大等带来的手术难度，同时可降低术后并发症率。本病例术中已发生左侧髂动脉分支接入主体右侧长分支的现象，但考虑到本例属于非计划交叉腿操作，支架主体的释放没有提供良好的实施交叉腿技术的条件，遂术中没有采取该措施。
·专家介绍·
陆清声教授
海军医院血管外科主任，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。上海市医学领军人才，国际血管联盟青年委员会主席，中国医师协会腔内血管学专业委员会总干事、常委，国际血管联盟中国青年委员会主任委员，中国医师协会血管外科分会青年委员会副主任委员，国际腔内血管专家协会委员，美国血管外科协会国际委员，国家自然科学基金评委，中国外科年鉴血管外科专业主编，介入放射杂志（英文）副主编，临床误诊误治杂志编委会委员，中国血管外科杂志编委，中国介入影像与治疗学杂志编委。医院访问学者。上海市青年科技启明星，上海市浦江人才，上海市杨浦区青年岗位能手，校优秀党员，校优秀青年学者，校“”优秀青年人才，校A级教员，获个人三等功1次，集体二等功1次，获首届国之名医“优秀风范奖”。从事临床一线工作20余年，以血管外科为专业，以主动脉疾病的诊治、VTE防治、血管腔内介入机器人研发应用为专业方向。擅长复杂主动脉瘤及主动脉夹层的微创腔内治疗，开展下肢深静脉血栓、下肢动脉、颈动脉疾病及其它复杂性血管疾病诊治。
往期回顾
▲「病例大爆炸」颈动脉再闭的那些事
「血管青年F4」血管资讯学术会议专区
网址:xgzx.talkmed.
