又是一个周四，我门诊。下午快下班时，诊室里来了一对父女。女的30岁左右，满脸写着焦急和担心。男的，56岁，面无表情，似乎已经麻木，好像对此次看病不抱希望。
“你是张勇教授！”女的问。我点了点头说：“是的，我是张勇医生。”
得到我的肯定回答后，那女的面露喜色，说起了来看病的目的。她父亲反复左侧腹痛三个月了，医院，做了很多的检查，都查不出是什么毛病，希望在我这能发现什么。
我详细地询问了病史，了解到3个月来她父亲反复出现左侧腹痛，呈钝痛，有时胀痛，以左中上腹部为主，疼痛常在夜间发作，有时较重，出冷汗，白天偶发作，自行吃止痛药缓解或几个小时后自行腹痛减轻并缓解，伴腹胀，有恶心感，进食稍差。
这3个月来，他四处求诊，做了胃镜、肠镜、腰椎CT、泌尿系B超等检查均无异常发现，腹痛、腹胀、恶心等不适症状越来越严重。病人一向身体健康，没有高血压、糖尿病和冠心病等疾病。
那这左侧腹痛是什么病引起的呢？我的脑海里迅速涌现出各种引起腹痛的疾病，有腹部的各种病变、如炎症、肿瘤、穿孔、出血、结石、梗阻、血管性病变、腹部外伤等等，还有腹外疾病和全身性、代谢性疾病，如心脏的病变、肺炎、胸膜炎、腹型癫痫、腹型紫癜、带状疱疹、胸腰椎病变、中毒、血卟啉病等等。
图1：腹痛范围
然后我对他进行了仔细的体格检查，一切好像没有异常发现，检查时病人很平静，没有腹痛发作。重点检查腹部，病人腹部平坦、柔软的，无压痛和反跳痛，未触及包块，双肾区无叩击痛，肠鸣音也正常。我仔细检查了病人所指出的左侧腹疼痛区域（图1），在多次左侧腹部深触诊时感觉腹主动脉搏动有些异常，听诊感觉腹主动脉搏动范围有点过大，血管内有轻微的杂音。
我心中一亮，是不是腹主动脉的病变，这个想法闪现到我脑海后，结合病人腹痛的病史，我越发觉得有这种可能。我在检查完病人后跟病人沟通，告诉他们我的想法。为了证实这一想法，需做腹主动脉彩超和腹部CT。他们同意并接受了我的意见。
图2：腹主动脉彩超
图3：腹部CT平扫
半个小时多后，检查结果如图(图2、图3)，明确诊断为腹主动脉瘤，病人这三个月来的反复腹痛就是因这个病引起的。看到CT图后，我理解了为什么病人会出现腹胀、恶心的症状，这是因为十二指肠水平部被扩大的腹主动脉瘤挤压所致（图5）。这是一颗不定时“炸弹”，会要人命的。我为病人祝福，让其到血管外科去住院做手术！
图4：瘤体内附壁血栓形成
图5：增大的瘤体挤压十二指肠水平部
这个腹痛病例能明确诊断靠的是详细的病史询问、仔细的体格检查和必要的辅助检查。对问诊的资料进行综合分析，用掌握的知识和经验，对遇到的问题进行合理的解释，结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
对于腹痛，我遵循以下的诊断思维：
1、腹痛的定性、定位和定因思维，先考虑常见病和多发病。
2、先考虑外科腹痛，再考虑内科腹痛和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。
3、先考虑一种病（一元化），再考虑两种以上的疾病。
4、脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？
腹主动脉瘤相关知识
腹主动脉瘤是凶险的疾病之一，若不及时治疗，常因瘤体破裂而病人死亡。一般而言，当腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍时称之为腹主动脉瘤（图6）。
图6：腹主动脉与腹主动脉瘤
临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤。本文这例病人就是发生在肾动脉以下的腹主动脉瘤。
病因：在临床上腹主动脉瘤的病因明确，多由动脉粥样硬化引起。也可由创伤、感染、梅毒、结核、白塞综合征或先天发育不良等病因所致。如这个病人彩超示腹主动脉硬化伴多发斑块，病因相当明确。
临床表现和诊断：多数病人无症状，常在体格检查或腹部手术，尤其是在普查或腹部超声检查中被发现。不太胖的病人可自己发现腹部有搏动性肿物。少数病人有较明显的腹痛，多位于脐周或中上腹偏左。瘤体向上增大时，可因挤压和牵张十二指肠水平部致部分性高位肠梗阻（图4）。瘤体多伴有附壁血栓（图5），脱落时可致远侧动脉栓塞和不同程度的下肢缺血甚至坏死。瘤体破裂前常无先兆，若有腹痛加剧或突然出现腹痛剧烈，则多为瘤体破裂的预兆，腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床问题和致死原因。
根据病史和体格检查，发现脐周及左上腹有膨胀性搏动性肿物，常可临床诊断本病。做B超、CT、MRI、DSA可辅助诊断并明确之，可排除腹膜后肿瘤、胰腺肿瘤、肠系膜淋巴结结核及腹主动脉延长屈曲等疾病。
图7：腹主动脉腔内修复术
治疗：腹主动脉瘤破裂可立即致命，破裂死亡率高达70%-90%，而择期手术死亡率目前已下降至5%以下，因此本病应早期诊断、早期治疗。治疗可选择传统的外科手术和血管介入腔内修复术（图7）。腔内修复术创伤较小，使许多不能耐受传统手术的高危病人获得了救治机会。
张勇副教授副主任医师
中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会糖尿病足防治学组组员
专业特长：擅长普外科疾病的诊治，尤擅长肝胆胰、结直肠外科疾病的诊治，擅长肝胆、结直肠及腹壁疝疾病的腹腔镜微创手术；擅长压疮、糖尿病足及静脉性溃疡等创面预防和治疗。
出诊时间：周四、周五全天
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