提示：点击上方"上海寓医馆"↑免费订阅本刊
综检诊断Impression
1.结肠癌术后轻度贫血
全腹部CT未见淋巴转移及肠腔占位（肠镜因心律失常放弃）
2.前列腺增生前列腺癌可能（PSA明显升高★）
3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后（支架通畅）
4.冠心病自发性伴慢性心肌缺血
心电图频发多源性室性期前收缩伴短阵室速成对室早及二联三联律
5.高血压病2级脑多发腔隙灶双侧颈动脉内-中膜毛糙增厚双侧颈动脉多发硬斑
视网膜动脉硬化Ⅰ期
高血压心脏病（左房增大左室饱满室间隔增厚运动平坦）
二尖瓣后叶局部纤维化
6.慢支肺气肿右上叶前段星芒状高密度影（慢性炎症可能）弥散功能中度减退
7.肝内回声增粗肝脏多发小囊肿
8.乙肝病毒抗体阳性
9.左眼中度白内障右眼青光眼及白内障术后
10.鼻粘膜色淡
11.双侧听力下降
简要病史HistoryofAdmissionIllness
年1医院行腹主动脉瘤腔内隔绝术，年2月因便血半天，腹部CT提示结肠癌可能，住院手术，病理提示溃疡型中分化腺癌，小灶粘液腺癌（10%）癌侵出肠壁浆膜层，脉管内见癌栓，神级受累，周围淋巴结未见转移（0/14），其中肿物旁淋巴结（0/9），另见癌结节1枚）回肠周围淋巴结（0/0），结肠周围淋巴结（0/5）慢性阑尾炎，出院诊断1.消化道出血药物性胃肠黏膜病变可能消化道恶性肿瘤出血可能2.腹主动脉瘤腔内隔绝术，3.冠心病动脉粥样硬化心脏病4.高血压病5.前列腺增生，现在服用雅施达、波立维、倍他乐克、哈乐、爱普列特片、来适可、盐酸乐卡地平片、莫沙比利，雷贝拉唑钠肠溶片，无头晕头痛，偶有轻微气喘，无心慌胸闷，近20多天腹部不适，走路时有酸疼感，4-5年前冠脉造影提示冠心病，手术不成功（具体不详），不吸烟不饮酒，食欲睡眠正常，大便干结，小便正常。父亲年轻时意外去世，母亲高寿无疾而终。体格检查PhysicalExamination身高cm，体重66.2Kg，体重指数24.9，腹围91cm，臀围94cm，血压/80mmHg，听诊心律不齐，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺拒查，睾丸正常，阴囊未见肿大。
专科情况SpecialDiagnosis
眼科：视力正常，结膜正常，角膜正常，左侧晶状体中重度混浊，玻璃体无混浊，右眼呈梨形，右眼青光眼术后，右眼视乳头色淡，杯盘比0.6，轻度动脉硬
化。
五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，鼻粘膜色淡，咽部正常，扁桃体正常，听力双侧下降。
化验阳性结果TestPositiveResults
乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe):0.09↓;
乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc):0.01↓;
血红蛋白(HGB):↓-g/L;
红细胞压积:0.↓;
平均血红蛋白量:26↓27-33pg;
红细胞分布宽度:15.6↑;
血小板压积:0.29↑0.-0.%;
血小板分布宽度:66.4↑25-65%;
总前列腺特异性抗原(TPSA):55.6↑0-4ng/mL;
结合前列腺特异性抗原(cPSA):44.07↑0-3.6ng/mL;
游离前列腺特异性抗原(FPSA):11.53↑0-0.95ng/mL;
辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern
CT肺部平扫:慢支、肺气肿。右上叶前段星芒状高密度影，慢性炎症可能，随访。
上腹部增强(双源):肝脏多发小囊肿。腹主动脉支架术后。
下腹部增强(双源):腹主动脉术后，建议随访复查。上腹部肠道术后？肝脏多发小囊肿。
电脑多导联心电图:窦性心律72bpm频发性室性期前收缩ST-TII、III、F、V6改变
动态心电图:窦性心律。平均心率是76bpm。最小心率是65bpm，发生于21:41。最大心率是93bpm，发生于00:39。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有18个,呈多源性；有阵短阵室速和次成对室早,有阵室性二联律和阵室性三联律。房性早搏有16个,个别未下传心室。模拟V5导联间歇出现ST段轻度压低。
肺功能测定:通气功能基本正常（小气道阻塞）；残/总百分比增大；弥散功能中度减退。
眼压检查:1.视网膜动脉硬化Ⅰ期2.右眼眼压测量不出，右眼青光眼术后。右眼白内障术后，左眼中度白内障建议右眼专科定期检查
MR颅脑:胼胝体、两侧基底节、放射冠及半卵圆区腔隙灶，建议必要时复查。
颈MRA椎MRA:椎动脉MRA示：双侧椎动脉未见明显异常。
脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。
超声：1.肝内回声增粗2.服用泻药后胆囊3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后腹主动脉
因积气、积液干扰显示不清4.双侧颈动脉内-中膜毛糙增厚双侧颈动脉多
发斑块形成4.前列腺增生回声欠均匀建议随访5.胰脾、双侧甲状腺未见
明显异常6.双肾、双肾动脉显示处未见明显异常
心脏彩超:1.左房增大左室饱满2.二、三尖瓣中度反流主动脉瓣轻度反流肺动脉
瓣微量反流3.室间隔增厚运动平坦4.二尖瓣后叶局部纤维化5.左室舒
张功能减退
综合分析Comprehensiveanalysis
结肠癌术后，此次血常规提示轻度贫血，因心电图多源室早，未能行肠镜检查，全腹部CT增强所示肠管未见明显扩张、梗阻征象，未见淋巴结增大，说明腹腔及肝脏未见明显复发及转移，肺CT右上叶前段见星芒状高密度影，直径约2cm，边界模糊，3月后复查排除肺部转移，腹部CT腹主动脉下段至双侧髂动脉可见支架植入，支架管腔通畅，未见血栓，前列腺肿瘤指标TPSA、cPSA、FPSA均明显升高，超声前列腺增生，回声欠均匀，继续前列腺用药，应泌尿科诊治★，平时规律饮食，适当补铁，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，定期检查。
平时无胸闷痛，心电图II、III、F、V6导联ST-T改变伴频发性室性期前收缩，动态心电图（夜间）室性早搏有18个,呈多源性；有阵短阵室速和次成对室早,有阵室性二联律和阵室性三联律，房性早搏有16个,个别未下传心室，模拟V5导联间歇出现ST段轻度压低，5年前外院冠脉造影提示冠脉重度狭窄，可诊断冠心病慢性及自发性心肌缺血，严重心律失常应与心肌缺血有关，高血压病2级，血压控制不满意，上腹部CT提示双侧肾上腺未见明显异常，超声双肾动脉未见明显异常，排除肾上腺疾病引起的继发性高血压，靶器官评价：颅脑磁共振提示胼胝体、两侧基底节、放射冠及半卵圆区腔隙灶，脑动脉磁共振未见明显异常，双侧椎动脉未见明显异常，超声内-中膜毛糙增厚，厚约1.2-1.4mm，左侧颈动脉内见数个强回声，大者8.2x3.1mm。右侧颈动脉内见数个强回声，大者7.2x2.6mm，均为硬斑，心彩超左房增大、左室饱满，室间隔增厚运动平坦，二尖瓣后叶局部纤维化（退行性改变），眼科检查视网膜动脉硬化Ⅰ期，尿蛋白阴性，说明存在心脑靶器官及动脉血管损害，肝功血糖血脂均正常，处理上严格低盐清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续ACEI雅施达及盐酸乐卡地平片降血压保护心脑肾靶器官，β受体阻滞剂倍他乐克降低心肌耗氧维持心电稳定性，合适血压小于/90，抗血小板聚集药拜波利维预防心脑梗塞，继续他汀类降脂药来适可稳定血管斑块，万爽力改善心肌供血促进心肌供能,胸闷痛发生时含服硝酸甘油片,以防心脏意外，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护血管，必要时服用可达龙控制室性心律失常以防意外，定期复查动态心电图。
综检建议Final
1.结肠癌术后轻度贫血
全腹部CT未见淋巴转移及肠腔占位（肠镜因心律失常放弃）
建议：规律饮食，适当补铁，回避对胃肠道有刺激的食物
2.前列腺增生前列腺癌可能（PSA明显升高★）
建议：①继续前列腺用药
②PSA升高泌尿外科诊治。
3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后（支架通畅）
4.冠心病自发性伴慢性心肌缺血
心电图频发多源性室性期前收缩伴短阵室速成对室早及二联三联律
5.高血压病2级脑多发腔隙灶双侧颈动脉内-中膜毛糙增厚双侧颈动脉多发硬斑
视网膜动脉硬化Ⅰ期
高血压心脏病（左房增大左室饱满室间隔增厚运动平坦）
二尖瓣后叶局部纤维化
3-5综合建议：
①严格低盐清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证
②用药继续雅施达及盐酸乐卡地平降压
倍他乐克25mg2/日
波利维75mg1/日
来适可40mg1/晚
万爽力20mg3/日
硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服
达纳康1片3/日
可达龙0.21/日
③定期复查动态心电图
6.慢支肺气肿右上叶前段星芒状高密度影（慢性炎症可能）弥散功能中度减退
建议：双源CT肺部平扫提示两肺纹理增多、扭曲，上肺野多发小囊状透亮影，胸膜下散在形态不一结节及短小纤维条索影，提示慢支、肺气肿，右上叶前段见星芒状高密度影，直径约2cm，边界模糊，不排除转移性改变，必要时3月后复查，肺功能残/总百分比增大；弥散功能中度减退，血象白细胞、预防感
冒，有症状时呼吸专科处理。
7.肝内回声增粗肝脏多发小囊肿
建议：超声提示肝内回声增粗，腹部CT提示肝脏多发小囊肿，较小，肝功、AFP正常，每年检查。
8.乙肝病毒抗体阳性
建议：说明曾有病毒进入体内，产生抗体，每年复查肝功、两对半、AFP、B超。
9.左眼中度白内障右眼青光眼及白内障术后
建议：左眼10mmHg，右眼眼压测不出，避免长时间眼睛紫外线照射，定期眼科随访。
10.鼻粘膜色淡
建议：平时预防感冒，定期检查。
11.双侧听力下降
建议：必要时电测听检查。
↓↓↓点击下方“阅读原文”白殿疯方法用醋北京专业白癜风专科推荐文章
热点文章
