概述
腰痛是十分常见的,多项研究表明，腰痛一生中的流行率为60％一80％，而一年流行率则在6%一20%之间。在美国，仅次于上呼吸道感染而居第2位。亚洲国家如中国因为体力劳动者较多，发病率更高。目前，腰痛己成为许多国家的首位职业病，成为人群就诊住院或手术的最常见病因之一。腰痛不仅能导致个体生理机能下降，增加罹患其他疾病的危险性，造成心理问题，影响职业生涯，降低生活质量，还大大增加了社会的经济负担和劳力损失。
腰痛的解剖病理基础
1．人类进化—爬行到直立行走；
后纵韧带负担过重→易破；
椎间盘压力过大→易突；
腰前屈间盘向后突；小关节负担过大；
肥胖→腰肌-椎间结构负担↑。
2．椎间盘无血供→退变→不稳；小关节磨损↑；韧带负担↑；肌肉劳损。3．腰骶关节畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。
4．腰椎毗邻多种内脏易引起牵涉性腰痛：内脏疾病（消化系、泌尿生殖系）、血管疾病（腹主动脉瘤、肾动脉栓塞）、腹膜后肿物。5．脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、肝癌、前列腺癌等。6．现代社会：腰椎不良使用（不良姿势、不良锻炼方法）、过度使用（劳损）、废用（缺乏锻炼）、精神压力大。腰痛可由椎体骨组织、椎间盘、关节突关节、韧带、肌肉、椎间关节、硬脊膜、神经根、皮肤等任一结构病变所致。
在临床中腰痛常常是由于以上结构中的多个复合或贯序病变引起的。
椎间盘源性腰痛
临床上常常面对的问题：
患者腰痛明显，但无典型的下肢放射痛，影像学检查无椎间盘突出和神经根受压，保守治疗无效,由椎间盘本身病变引起的腰痛，即椎间盘源性腰痛越来越引起人们的重视。
盘源性腰痛概念：盘源性腰痛(Discogeniclowbackpain)，又称椎间盘内紊乱，是由椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛，疼痛是由于髓核组织漏出到外层纤维环所致，但没有明显突出。
发病机制：在高度退变的椎间盘组织中，纤维环内层甚至髓核的内部也出现神经分布，这些异常的神经末梢被认为与疼痛的产生密切相关。手术证实已经证实，刺激纤维环外层及后纵韧带则可以诱发腰痛，腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环撕裂，当内层纤维环破裂后，纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激，出现椎间盘源性腰痛。由于窦椎神经的形成有交感神经参与，而人的交感神经起源于T10~L2脊髓节段，因此L2神经根对传导椎间盘源性腰痛起主要作用。椎间盘源性腰痛也就主要表现在L1、L2后支的支配区（臀部、腹股沟处等）。
临床特点：久坐不能是最常见的主诉。主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、股前、股后等部位的疼痛和感觉异常；休息不能完全缓解；客观体征少。
辅助检查-腰椎MRI纤维环后方HIZ区。HIZ是指矢状面T2加权像上纤维环后方信号增高区域,它与髓核的影像分离且信号高于髓核黑间盘，软骨终板信号异常。
HIZ区
辅助检查-椎间盘造影
椎间盘造影术又称髓核造影术,是在X线透视或CT扫描引导下，将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核腔内,通过观察髓核和纤维环的形态大小,判断椎间盘的病理特点。
诊断
l腰痛反复发作超过6个月，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解。
lX线CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。
l存在纤维环撕裂的影像学依据：椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI显示纤维环后缘HIZ现象。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。
l椎间盘源性腰痛是症状性诊断，客观体征极少，因而确诊较为困难，容易漏诊及延误诊断，诊断过程中MRI检查、椎间盘造影是必不可少的依据。
保守治疗
1、制动疗法：主要是卧床，卧床时可使椎间盘、硬膜囊、神经的压力急剧下降，最大限度地避免了神经受到进一步的激惹。
2、传统手法包括推拿，按摩，扳膝扭转，拉压，揉擦及叩击等，疗效取决于突出程度及医师的手法技巧。机理在于：改善微循环、缓解局部痉挛，促进炎症吸收，可减少炎性物质的释放，提高神经疼痛阈值，发挥抗炎及镇痛作用。
3、理疗疗法：主要有电疗法（低频、中频、高频）、红外线疗法、蜡疗法、磁疗法等。主要作用是消除除局部肌肉炎症，缓解肌肉痉挛，从而达到镇痛及减轻间盘压力的作用
4、腰背肌训练良好的腰背肌功能是维持腰部稳定所必需。腰痛的患者应在疼痛缓解后开始进行腰背肌训练。训练循序渐进，不能屏气，不应加重腰痛的症状。
（1）平卧，右侧下肢伸直，左侧下肢屈膝置于床上，用双手将左膝拉至胸前，维持5秒后放松回原位，重复5次。换对侧下肢，重复5次。（如图）
（2）直立位，伸展右侧上肢，躯干向左侧弯，维持5秒后放松回原位，重复5次。换对侧再重复5次。（如图5）
（3）站立，双脚与肩同宽，放松，吸气，双手置于腰部，呼气向后弯躯干，维持5秒后放松回原位，重复5次。（如图6）
（4）平卧，双下肢屈膝，双上肢置于体侧。抬起臀部，维持5秒后放松回原位，重复5次。（如图7）
5）平卧，双下肢屈膝，双上肢置于体侧。双上肢交叉置于胸前，抬起头部、肩部，维持5秒后放松回原位，重复5次。（如图8）
（6）双手、双膝置于床上，躯干与床面平行，体重均匀分布于四肢；向前伸左侧上肢，维持5秒后放松回原位，重复5次。换对侧再重复5次。（如图9）
（7）双手、双膝置于床上，躯干与床面平行，体重均匀分布于四肢；向后伸右侧下肢，维持5秒后放松回原位，重复5次。换对侧再重复5次。（如图10）
此外患者还可以进一步进行核心稳定肌群的训练，下面介绍一些简单的训练方法。
1.平板运动
俯卧，用双肘和双足尖支撑身体，保持躯干的稳定和平直。体会躯干肌肉的收缩。8
2.侧向支撑运动
侧卧，用手肘和足部支撑身体，保持躯干的平直，感受躯干肌肉的收缩。
注射治疗
1、腰椎椎旁注射
2、腰大肌肌沟注射
3、硬膜外侧间隙注射
椎间盘微创消融术：
1臭氧髓核溶解术
○3是一种淡蓝色但有浓烈特殊臭味的气体，极不稳定，在空气和人体组织中易分解为○2+○-。与氧气相比，臭氧具有比重大、有味、有色，易溶于水，易分解等特点，常温下其半衰期约20min。由于○-非常活跃，因而臭氧具有很强的氧化能力，该作用在瞬间完成，且没有永久性残留。
治疗原理：
l消融作用-氧化髓核蛋白多糖
l抗炎作用
l镇痛作用
2射频（RF）消融术
l将高频率电磁波应用于人体，电场内各种粒子和带电胶体颗粒发生振动，产生热效应以治疗某些疾病，称为RF。依据射频发生器电流方式不同分为脉冲射频PRF和连续射频CRF。PRF：用于治疗神经功能紊乱性疾病，称神经调节术。CRF：N射频热凝术；间盘射频消融术；间盘电热疗法。
射频消融的工作原理
l利用86℃～94℃的热凝温度使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，病变部位的髓核回缩位移后，髓核与受压神经根的相对位置关系马上改变、压力传导即时消失，神经根受压引起的各类症状得以马上改善。
l热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦锥神经痛觉感受器的灭活和水肿的消除。
射频消融的电生理测试
确认感觉神经存在：先用高频率(50~Ｈｚ)的低强度电流刺激来确认找到需进行毁损的感觉神经。（增加电流病人出现酸、麻、胀、蚁咬等感觉或重现疼痛）
排除运动神经：在确认感觉神经已经在电极毁损的有效范围内后，要排除运动神经在电极毁损范围以外，具体是用低频3~10Hz、稍高电流强度的的电流刺激定位（一般为确认感觉神经时电流的2倍以上）。
射频消融临界温度及意义：不同的温度值对人体组织产生不同的热凝效应，在利用热凝效应对人体进行治疗之前必须了解相应的临界温度，才能有效的指导治疗和预防危险的发生。45℃：45℃以下人体组织不产生不可逆的伤害，45℃开始痛觉神经纤维开始变性，产生不可逆伤害。75℃：75℃时痛觉神经纤维完全变性，运动神经纤维开始变性。85℃：生物活体组织产生物理体积收缩。95℃：升温过快或热凝时间过长，热凝毁损区域可能产生结痂、热气泡爆裂现象。
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