关于作者
黄建华，李刚，王伟，吴科敏，乐天鸣
摘要
目的:
本文旨在描述一种新的方法——3D模型辅助覆膜支架开窗技术，主要用于近肾型腹主动脉瘤（AAA）腔内修复（EVAR）中的开窗。
方法:
一位患有近肾型AAA的69岁男性患者接受EVAR手术，采用了术中支架开窗技术。为了精确定位开窗位置，首先电脑重建AAA3D数字化模型，并绘制一个覆盖此AAA模型的薄板。然后将3D薄板模型打印出来，内脏血管的位置被镂空，以便覆膜支架开窗位置的精确定位。
结果和总结：
在3D薄板模型的帮助下，我们对覆膜支架进行了精确开窗，成功重建双侧肾动脉。这是第一个运用3D模型辅助完成覆膜支架开窗的临床病例，是在腔内修复术中实现覆膜支架体外精确开窗的一种创新性的方法。
关键词：
腹主动脉瘤（AAA）3D打印支架开窗术
引言
众所周知，腔内动脉瘤修复术（EVAR）是大多数腹主动脉瘤（AAA）患者的优选治疗方法。然而，对于近肾或肾周AAA患者，近端瘤颈不足限制了其腔内手术的应用。目前采用杂交技术，烟囱技术和开窗技术来重建肾动脉以获得足够的近端锚定区。
支架开窗术已被证明具有高成功率，低发病率和低死亡率。但是，目前几乎所有商业开窗支架系统都需要定制，这意味着使用该装置耗时长，造价昂贵。因此，世界上很多医生尝试在EVAR期间进行体外开窗，这些开窗支架被“超适应症”使用。但是，由于术中需要同时评估血管长度，轴向位，角度，因此很难保证开窗的精确度。所以在EVAR期间，提高体外支架开窗的精确度是一个巨大的挑战。本文展示了一个术中使用三维打印（3D打印）辅助覆膜支架开窗的临床案例，以期为提高EVAR期间开窗精确度提供创新性方法。
病例展示
患者：男性，69岁。因腰背痛，腹部搏动性肿块入院。CTA显示为近肾腹主动脉瘤（AAA）。瘤体直径62mm，瘤颈长度4mm。患者坚持选择动脉瘤腔内修复术。因此，决定采用开窗手术治疗其近肾AAA。为了在支架上精确开窗，决定首次使用3D打印技术。
图1
图片描述：计算机断层造影显示为近肾腹主动脉瘤（A）。横截面显示瘤体直径（B）和瘤颈长度（C）。在计算机上使用Mimics模拟软件（D）进行动脉瘤和内脏血管的3D重建。虚拟创建覆盖此动脉瘤和内脏血管的薄板模型并3D打印。在此薄板模型上，挖空内脏血管的位置（E）。将该薄板模型分为两部分并单独打印（F）。
首先，收集高分辨率血管造影（CTA）数据，数据格式为“DICOM”格式。采用Mimics软件来重建动脉瘤和内脏血管，构造一层覆盖动脉瘤的模板，并以（STL）文件格式保存。通过3D打印机Makerbot打印3D薄板模型，该薄板模型与真实动脉瘤具有相同的尺寸，内脏血管的位置被挖空，以便于覆膜支架开窗位置的精确定位。同时，我们将此3D薄板模型为两部分并单独打印。
图2
图片描述：本手术使用CoreC3腹主动脉覆膜支架。首先，在体外预释放（A）和修剪(B)该支架。然后，用3D打印薄板模型覆盖此覆膜支架（C）。调整确定覆膜支架的正确位置后（D），标明覆膜支架上的开窗位置（E）。覆膜支架上的标记用于指引开窗位置的确定。用外科剪刀剪开开窗孔，并用头部0.的软滑翔线缝制（F-G）。将开过窗的支架重新包装到鞘中（H-I）
使用CoreC3腹主动脉支架，因为该支架可以被重新装回输送仪器内。首先，在体外释放并修剪覆膜支架，然后，用薄板模型覆盖此覆膜支架。调整确定覆膜支架的正确位置后，标明覆膜支架上的开窗位置。用外科剪刀剪开开窗孔，并用0.导丝头端缝制标志。
图3
图片描述：将该装置植入腹主动脉（A），然后将装置释放大约一半（B），并调整支架在主动脉中的位置（C）。基于标记和血管造影，导丝和导管进入开窗位置和目标肾动脉（D-E）。植入肾动脉支架（F），放置髂骨延伸腿（G）。最终血管造影术（H）和术后CTA显示通过腔内手术，动脉瘤被有效隔绝（I）。
将开窗的支架重新包装到鞘中并植入腹主动脉。在进入开窗区和目标肾动脉后，植入肾动脉支架，然后放置髂腿延伸腿。最终血管造影术和术后CTA证实动脉瘤被成功隔绝，无内漏，无肾动脉栓塞。
医院伦理委员会批准以上临床项目（批准文号：）
技术讨论
据记载，由于长度，角度，严重钙化或内脏动脉的累及，近端瘤颈不足限制了高达40％的患者接受腔内修复手术。通过近端密封区的延伸，此类患者可以接受支架开窗治疗，效果良好。支架开窗的精确定位取决于其长度，轴点位，弧长和角度的精确估计。事实上，保证支架开窗的准确位置非常困难，体外开窗在中国是很普遍的方法。
在三维打印（也称为快速原型）的帮助下，虚拟数字模型被转换为使用不同材料的3D模型。我们从2年开始在主动脉手术中应用3D打印。在术前打印3DAAA模型，用于术前测量和与患者的沟通。基于快速原型的经验，年的一天，我们突然有一个想法：是否可以使用三维打印来辅助覆膜支架上的开窗？如果真的可行，也许这将是非常有用的办法。在这种情况下，我们重建了3D数字AAA模型，并创建了一个覆盖此动脉瘤模型的薄板。薄板模型与真实动脉瘤具有相同的尺寸，并且内脏血管的位置被挖空。当我们将覆膜支架放置在这个薄板模型中时，我们可以精确地在覆膜支架上标记内脏动脉的位置。需要提示的是薄板模型应分为两部分，分别打印这两个部分以便于调整薄板模型中的覆膜支架。
在这里，我们描述了一种新的体外开窗的方法。虽然这个概念在年已经被Leotta和Starnes记录，但我们首次在临床上使用这种方法。这种开窗方法至少具有三个优点：首先，方便快捷，3D打印程序可以在六个小时内完成，这意味着这种方法可以在紧急情况下应用。其次，价格便宜，每个3D打印模型耗费不超过美元，最后，这种方法可以提高支架开窗的精确度。预期会在更多的临床病例中投入使用。
结论
3D打印辅助覆膜支架开窗技术是一种用于EVAR术中开窗的新技术，提高了体外开窗的精确度。
利益声明
声明没有潜在的利益冲突，尊重研究，原创作者和出版文章。
资金来源
本研究得到湖南省科技厅重点计划的支持（No.SK）和中南大学医院临床研究项目的支持。
文章来源：VascularOnlineFirst.12.6
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