作者：郑智（华中医院心脏大血管外科副主任医师）
来源：医学界心血管频道
主动脉夹层虽然二百多年前已有描述，但在其后的很长岁月中此病仅由尸检发现。随着现代医学的发展，同一时期发现的其他胸腹疾病的常规手术治疗死亡率已降到5％以下，唯独主动脉夹层仍然是一个举世未解决的医学难题，死亡率依然很高。经过近30年的发展，不管是外科手术技术还是腔内治疗都有了很大进步，特别是腔内技术的进步让主动脉夹层的治疗朝着个体化、微创化的方向发展。
最早在年由Morgagni首次描述主动脉外膜下血肿的概念，年Shekelton提出了伴有远侧主动脉再入口的主动脉“双桶”结构，也就是我们今天说的主动脉夹层存在真腔和假腔的双腔结构（图1）。
图1
Laennec在年首次提出了夹层动脉瘤这个概念。年Elliotson提出升主动脉为发生夹层的最常见部位，内膜撕裂常是横向，而外膜破裂则呈纵向（图2）。年Penneck报道了世界上首例主动脉夹层病例。年Swain报道了第1例生前得以诊断的病例，在此之前所有夹层病例都是通过尸检诊断的。
图2
在治疗方面，年Gurin经右髂动脉行开窗术治疗主动脉夹层。年DeBakey开创了主动脉夹层治疗的新纪元，他创立的主动脉夹层DeBakey分型（与其后出现的Stanford分型，图3）一直沿用至今并指导临床治疗。而作为主动脉夹层外科治疗的奠基人DeBakey本人在其晚年也患上了这一疾病并成功做了手术，而留下一段传奇故事。
图3
年Bentall首创了以他本人名字所命名的升主动脉夹层重建冠脉和升主动脉的外科手术方式（Bentall手术，图4），对于累及主动脉根部冠脉开口的主动脉夹层有了很好的治疗作用。
图4
到了年，随着体外循环技术的发展，Griepp创立了深低温停循环下进行主动脉弓部血管重建的手术方式，为现代主动脉弓手术奠定基础。但由于当时体外循环技术的落后，这种手术的死亡率很高，很多医学家开始尝试手术风险相对较低的姑息性手术，如年Carpentier发明的旷置主动脉夹层和胸主动脉血流逆转的血管旷置术（图5），这种手术方式目前已经不在临床应用了。
图5
年Borst创立了扩大型主动脉切除加象鼻式人工血管重建，奠定了现代主动脉夹层的基本术式，后来被我国的孙立忠教授改良为“孙氏手术”，并逐步成为DeBakey1型主动脉夹层的标准术式（图6）。
图6
年Dake开创了主动脉夹层腔内治疗的先锋，成功进行血管腔内移植物治疗降主动脉瘤。从此腔内治疗主动脉夹层也逐步成为StanfordB型主动脉夹层的标准治疗方式（图7）。
图7
随着腔内技术的完善，血管腔内移植物治疗主动脉夹层也从原来的仅能处理锁骨下动脉以远的简单StanfordB型主动脉夹层，发展到目前的多种辅助（或复合）技术：包括烟囱技术、移植物开窗技术、开窗型支架、分支支架、杂交手术等，能通过腔内治疗处理累及到主动脉弓甚至升主动脉的夹层。下图（图8）是夹层病变累及左颈总动脉和左锁骨下动脉，封闭左锁骨下动脉后通过烟囱技术重建左颈总动脉血流，增加支架的锚定区，达到腔内治疗的效果。
图8
移植物开窗技术，即在体外部分释放支架，用电灼笔在覆膜支架上烧开需要直径宽度的开口，该开口将对准目标血管，在支架释放后既封闭病变又能保持目标血管通畅。该技术操作简单、技术要求不高且易于推广，是解决部分累及到主动脉弓甚至升主动脉的主动脉疾病的有效方法。华中医院心脏大血管外科潘友民教授的夹层治疗团队在今年9月份全国心血管大会上报道了该技术目前国内外最大的一宗病例资料（图9）。
图9
开窗型支架或分支支架是根据夹层病变在术前定制的个体化支架（图10）。
图10
杂交手术治疗是指外科行开胸（或不开胸）的主动脉弓上分支血管重建，再做腔内治疗，处理病变累及主动脉弓部血管分支的主动脉夹层（图11）。
图11
目前，腔内血管外科学正朝着个体化、微创化方向发展，使得主动脉夹层的腔内修复既彻底隔绝夹层，又能重建分支血管保持其血流通畅。希望未来10年的主动脉夹层腔内技术能让更多患者真正受益。
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