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热点文章毕伟腹主动脉瘤EVAR术后

　　腔内修复术(endovascularaneurysmrepair，EVAR)凭借其微创、安全的优势逐渐成为治疗腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)趋势，随着腔内技术的不断发展及腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线逐渐提升，其解剖适应证也逐渐扩大，但与此同时其相关并发症也逐渐增多。主要包括内漏、腔内移植物移位、移植物血栓形成、腔内血管移植术后综合征等，内漏作为EVAR最常见并发症，严重影响患者身心健康，其中以ⅠA型内漏最为凶险，通常被描述为EVAR的“致命弱点”，瘤腔内压力增大，导致瘤体增大、破裂。目前有关EVAR术后1A型内漏治疗策略的文献报道较少，尚未得出公认的解决方案，本文通过回顾文献，总结相关经验。

??分析EVAR术后1A型内漏主要原因，与解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关，而解剖学条件作为先天性因素成为临床亟待解决的问题，经单因素分析得出短瘤颈与EVAR术后1A型内漏密切相关。本文也针对短瘤颈的处理作出相应总结。

??KonstantinosP等人针对1A型内漏进行分型，包括A型、B型及C型。针对各型内漏提出相应治疗策略，A型内漏选择支架尺寸太大，可给予保守治疗，而对于瘤腔增加的需进行干预；B型内漏支架尺寸太小，可给予栓塞或应用Endoanchors；而对于C型内漏，锚定区不够或支架移位，应给予延长锚定区。

??关于EVAR术后1A型内漏治疗主要包括保守治疗及手术治疗。部分学者提出，针对无破裂风险的1A型内漏可暂行保守观察，定期随访。BastosGon?alvesF等人临床随访15例患者，其中1例患者术后第2天发生瘤体破裂，其余14例患者术后5个月随访时瘤体消失，因此认为对于无破裂风险的原发型1A型内漏可选择性进行随访观察。但如何评估破裂风险临床并无统一标准，因此本文认为术中出现1A型内漏应积极进行处理。

??EVAR术后1A型内漏的手术治疗主要包括腔内修复术和开放手术治疗。目前腔内修复术主要包括球囊扩张、栓塞、延伸瘤颈长度等。本文将治疗方案根据瘤颈长度进行分类。

??对于瘤颈长度满足再次干预者（10mm），可采取置入补救Cuff支架，可结合球囊扩张和导管定向栓塞，栓塞剂包括线圈、Onyx和/或生物蛋白胶等。

??对于瘤颈长度无法满足再次置入补救支架时，可首先考虑单纯球囊扩张，或结合导管定向栓塞。效果不佳者需延长瘤颈治疗，主要包括“开窗”技术、“潜望镜”技术、“烟囱”技术。“开窗”技术可有效延长锚定区，但其制作工艺复杂且耗时，目前临床可用支架的长度及锥形头也限制其用于原主动脉支架内，且该技术学习曲线较长，临床普遍开展较为困难。“潜望镜”技术处理EVAR术后1A型内漏临床并无大样本数据支持，主要与其远期通畅率有关。而“开窗”技术处理1A型内漏的安全性及有效性已得到临床认证，对于“开窗”技术支架选择至关重要，肠系膜上动脉支架尺寸选择应大于自然管径20－30％，肾动脉支架应大于自然管径1mm，对于释放应优选肾上锚定。

??随着腔内技术与器械的不断发展，临床不断涌现处理EVAR术后1A型内漏的新器械与新技术，如Palmaz支架、多抓鱼支架、Endoanchors、及Nellix等。Palmaz支架可有效治疗术中Ia型内漏，但其高失败率及瘤体相关死亡率限制其广泛应用，目前临床主要用于急性期选择，而不作为计划性支架选择。多抓鱼支架通过重建重要脏器血流通道，可延长明显延长瘤颈，但其制作工艺较为繁琐且耗时，国内器械较为局限，临床较少应用。WilliamD等人报道Endoanchors可通过多角度铆钉支架与血管壁来有效效解决Ia型内漏和支架移位，但该器械尚未引入国内。Leo.H等人提出Nellix－EVAR可使Ia型内漏由10％降至3.1％，且多数内漏的发生是应为超适应症应用，但Nellix－EVAR术后发生1A型内漏处理方案较为局限，主要包括导管定向栓塞。

??对于无法接受再次腔内修复术者，需考虑开放手术治疗。

??随着新技术、新器械的不断涌现，EVAR术后1A型内漏发生率明显降低，但仍然是EVAR术治疗AAA所面临的挑战性的难题，对此，临床医师应把握好各手术方案适应证、合理选择支架，并拥有成熟的操作经验。除此之外还需设计一款现成、自我调节、无内漏、“无槽”内脏主动脉内移植物，可达到即刻应用，又可使1A型内漏发生率降至最低，从而实现真正意义上拓展EVAR术的解剖适应证。

作者简介

　　毕伟，主任医师、教授、博士生导师，医院血管外科主任。

　　中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会全国委员，国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会常务委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会常务委员，海峡两岸医疗卫生交流协会血管外科专家委员会常务委员，第四届中国老年学学会老年医学委员会血管专家委员会委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会常委，医院学会血管医学专业委员会常务委员，《中国血管外科杂志（电子版）》第二届编辑委员会编委，《中华血管外科杂志》编辑委员会编委，《血管与腔内血管外科杂志》常务编委，河北医学会血管外科学分会委员会主任委员，河北省血管外科质量控制与管理中心主任，河北省医师协会血管外科医师分会候任主任委员。