前言
大型或巨大型等颅内动脉瘤一直都是临床治疗的难点。血流导向装置问世以来，该类患者的预后明显好转，同时也将颅内动脉瘤的治疗理念从栓塞瘤腔转变到重塑管腔血流。PipelineEmbolizationDevice（PED）作为该类装置的典型代表，其治疗有效性和安全性都得到了证实。PEDFLEX作为新一代产品，其优点更加突出，并在今年初在国内开展应用。首都医科医院神经介入科有幸率先尝试使用FLEX治疗巨大颅内动脉瘤，个中滋味与大家一同分享，供大家参考：
病例
患者，男性，74岁，发现颅内动脉瘤5年，眼睑下垂3个月。外院DSA显示左侧颈内动脉巨大动脉瘤。查体：神清语利，左眼睑下垂，左眼外展位。既往冠脉支架植入术后，腹主动脉瘤支架植入术后。患者术前5天给予双抗药物准备，并完成TEG检测：AA%94.4%，MA13.1；ADP%72.9%，MA23.6。CYP2C19基因型检测显示为：快代谢型。
术者：刘健、吕明、杨新健
手术时间：年1月15日
三维重建图像显示动脉瘤体积大，位于左侧颈内动脉床突段，动脉瘤体从虹吸弯的外侧发出，瘤体方向朝外朝后生长。后续分析时可以想象，正是这样的血管解剖条件，才出现了微管系统朝瘤体内疝出的情况。手
术
决
策
1.传统支架辅助弹簧圈栓塞:复发几率大，花费高；
2.开颅夹闭手术:该部位动脉瘤夹闭手术暴露难度高，动脉瘤颈宽，夹闭困难；
3.血流导向装置治疗：该动脉瘤适应症明确，但根据患者的血管条件需要可靠的管径支撑保证PEDFLEX系统的顺利到位和释放。
最后我们选择使用PEDFLEX治疗，同时给予瘤腔内填塞弹簧圈，以保证安全有效的愈合。术前TEG检测结果也为使用血流导向装置做好准备。计划双侧股动脉穿刺，右侧置入6FcmNavien系统进行支架释放用，左侧置入5FEnvoy系统进行弹簧圈填塞用。
手术过程并非想象中一帆风顺，想必大家还记得患者有着腹主动脉支架植入术的病史，而且患者的血管条件不是一般差！前有腹主动脉支架，后有血管迂曲打折，导管通过实属不易！
导引导管系统到位后造影选择工作角度并且进行标定测量，为支架选择提供参考：粗测支架需要覆盖的载瘤血管长度为27mm左右；以6FcmNavien导管头端为参考，测量近端血管直径X2为4.81mm，远端血管直径X3为5.21mm。计划使用PEDFLEX5*25进行治疗。
下一步我们将Marksman微导管经过Navien系统，以及Echelon10微导管通过Envoy系统先后超选到位。如下图，我们将Marksman置于大脑前动脉，主要因为M1段显示有些轻度狭窄，同时在实际操作中导丝直接很容易就进入了大脑前动脉，因此将Marksman微导管置于大脑前动脉。但是，我们低估了此手术的复杂程度！
没错！在释放PEDFLEX过程中，PED系统很“顺利”的就“撤”了！请看下面的视频：
没办法！撸起袖子重头干！这一次，我们吸取教训，将导丝远远送到MCA-M3段
微导丝携带Marksmancm微导管经历千辛万险终于到位了！为了保险起见，我们尝试再次将Marksman置的更远。当然，这个过程风险是很大的！Marksman微导管也是在瘤内弓背才有向前的支撑力量，最后才把Marksman拉直。
准备工作就绪，最后时刻终于到来，上PED！PED这一路上的也是不容易！整套系统再次在瘤内弓背盘旋！并再次整体拉直！
PEDFLEX系统到位后，开始释放PEDFLEX。我们计划装置的远端避免覆盖脉络膜前动脉。这次的PED释放过程相对来说还是比较顺利了，释放技巧咱们后续会继续报道，大家要持续
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