JVS丨EVAR术后II型内漏的影响因素

在EVAR术中对髂内动脉进行栓塞是EVAR术后第一年内II型内漏持续存在的唯一相关因素。附壁血栓ILT的存在和类型可能在ETII持续存在中起作用，而通畅肾下主动脉分支血管的数量及其直径以及盆腔动脉指数与此无关。

——摘自文章章节

术中栓塞髂内动脉与EVAR术后1年II型内漏持续存在呈正相关。而使用他汀类药物及瘤腔缩小则可以预测II型内漏缓解消失。

背景和目的

Ⅱ型内漏（ETⅡ）是EVAR术后最常见的并发症，其发生率在11%到22%之间。ETⅡ定义为来自主动脉分支的侧支逆行血流，通常来自腰动脉、肠系膜下动脉（IMA）或骶正中动脉。至少50%的ETⅡ会在随访过程中自行消失，而有25%的患者瘤体变小，50%-70%的患者瘤体大小稳定，25%的患者瘤体增大。尽管ETII不需要立即进行干预，但其持续存在与随访期间的瘤体扩张和不良事件相关。特别地，EVAR术后瘤体扩张与晚期死亡率较高相关，当瘤体直径扩张速度超过5mm/年时此相关性更加明显，因此对于部分患者再次干预是必要的。另一方面，早期瘤体的缩小与较低的晚期并发症风险相关，可能成为预测EVAR持久疗效的标志。

ETII的自然病程及其与动脉瘤破裂的关系仍存在争议。确定预测ETII的危险因素对提高临床决策水平（如腔内移植物的选择、随访密度和再次干预的概率等）具有重要意义。目前的研究结果尚有争议，提出了ETII的各种危险因素，如人口统计学因素（年龄、性别）、解剖因素（动脉瘤的特征）、使用的抗血小板药物类型、不符合移植物使用说明（IFU）等。多种因素被认为对随访期ETII的持续存在起着潜在的作用，如髂内动脉弹簧圈栓塞、远端移植物延长、高龄和支架移植物类型。

KonstantinosSpanos医生等人回顾性分析了两个中心-年所有接受EVAR手术的患者，总结分析了EVAR术后12个月随访期内Ⅱ型内漏持续存在的相关危险因素。研究结果发表在权威国际期刊JVS上。

研究方法

回顾性分析-年期间两个血管中心所有接受EVAR对AAA进行初次治疗的患者，且术后1月随访CT显示II型内漏。将EVAR术后1月随访CTA显示存在II型内漏的患者分为两组，即术后12月随访愈合组(group1)和持续组(group2)。对术前人口学数据、并存病、动脉瘤解剖特征、盆腔动脉等指标进行评估，术中操作细节也进行记录。

图1

研究结果

例患者中，例（17%）患者（平均年龄71.7±8.5岁；男性比例94%）在1个月CTA随访时出现ETII。第1组愈合组58例（41%），第2组持续组82例（59%）。肠系膜下动脉和腰椎动脉的解剖特征、盆腔动脉指数与ETII持续存在无关。第1组患者术前CTA均出现腔内附壁血栓（ILT）（第1组，%；第2组，67%；P0.），第1组患者的环形ILT更常见（第1组，44%；第2组，24%；P0.01）。在12个月的CTA随访中，第1组的平均瘤腔缩小值更高（组1，-3±4mm；组2，0.55±3mm；P=0.01）。进行多变量分析后发现，ETII的持续存在仅与术中髂内动脉栓塞直接相关（比值比[OR]，0.；95%置信区间[CI]，0.06-0.86；P=0.03），与使用他汀类药物（OR，2.6；95%置信区间，1.01-6.8；P=0.）、瘤腔缩小值（OR，1.24；95%置信区间，1.11-1.39；P=0.）呈负相关。

表1

表2

表3

表4

研究结论

在EVAR术中对髂内动脉进行栓塞是EVAR术后第一年内II型内漏持续存在的唯一相关因素。附壁血栓ILT的存在和类型可能在ETII持续存在中起作用，而通畅肾下主动脉分支血管的数量及其直径以及盆腔动脉指数与此无关。在术后第一年，他汀类药物的使用可能对ETII的消失有积极影响。在ETII缓解的患者中，瘤体直径更有缩减的倾向。

一点思考

II型内漏是腹主动脉瘤EVAR术后最为常见的内漏类型，据文献报道最高可达22%（至少每5人中就有1例），如何降低发生风险？了解II型内漏发生的危险因素显得尤为重要，但现有的文献报道的结果并不统一，如IMA水平主动脉截面积、主动脉分支数量、附壁血栓、髂动脉扭曲、术中髂内动脉栓塞和他汀类药物的使用都报道与II型内漏发生和持续存在相关。因此仍然期待更高等级的临床证据明确II型内漏的危险因素，更好地指导临床决策。

另一方面，与I型和III型内漏对预后影响显著需要积极干预不同，II型内漏是否需要进行干预也存在争议，现有文献报道的归因于II型内漏的转开放手术率可以反映II型内漏对预后的影响，但报道的数值也差异较大，因此继续开展相关研究了解II型内漏与EVAR后瘤体增大、破裂的真实关系也不可缺少。

另外，本研究提出术中髂内动脉栓塞导致II型内漏持续存在可能的原因是栓塞后肠系膜下动脉和腰动脉血流代偿性增加，作者也提出对于不可避免栓塞髂内动脉的患者可以使用瘤腔密封（Nellix）系统等措施预防II型内漏的发生。而他汀类药物对瘤体稳定缩小及II型内漏消失的促进作用也有过类似报道，目前ESVS（欧洲血管外科协会）指南建议术前1月和围手术期常规使用他汀类药物降低心血管并发症率(证据等级1a,推荐级别A)及维持持久的疗效(证据等级3b,推荐级别C)。

本文由宋超老师审校及组稿李振江博士编译

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