年AHA科学年会上，新版高血压指南将高血压定义为≥/80mmHg，取代此前的/90mmHg阈值。这表明，并发症发生率将降低。新版指南删除了高血压前期（收缩压为?mmHg，或舒张压80~89mmHg）这一分类。
以下为新版高血压指南推荐的成人高血压预防，检测，评价和管理重点。
一、一般方法，筛查与随访
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新版指南是对年发布的“美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC7）”的更新。新版指南综合了血压相关性心血管疾病（CVD）风险研究，还囊括了动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM）、开始降压药治疗的血压阈值、降压目标以及改善高血压治疗和控制策略等其他重要信息。
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新版指南将血压分为三类：正常、升高以及1级和2级高血压。正常：/80mmHg；升高：-/80mmHg；1级高血压：-/80-89mmHg，2级高血压：≥/≥90mmHg。
高血压分类
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确诊某个体患高血压之前，应评估其≥2个场合2个以上读数，进而评估其BP。推荐采用非诊室测量与自我监测血压的方法来帮助确诊，制定逐步降压药物治疗策略，进行临床干预和远程医疗。相应位置/方法对应的血压为：诊室/90mmHg，HBPM/85mmHg，白天ABPM/85mmHg，夜间ABPM/70mmHg，24小时ABPM/80mmHg。若成人未治疗时，收缩压（SBP）mmHg或80舒张压（DBP）mmHg，则应先借助白天ABPM或HBPM筛查白大衣高血压。若成人诊室BP升高（-/80mmHg）但未满足高血压标准，则建议借助白天ABPM或HBPM筛查隐匿性高血压。
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SBP每升高20mmHg，DBP每升高10mmHg可使卒中、心脏病或其他血管疾病死亡风险增加2倍。30岁及以上个体，SBP和DBP升高使CVD、心绞痛、心肌梗死（MI）、心力衰竭（HF）、卒中、外周动脉疾病和腹主动脉瘤的风险增加。SBP是比DBP更重要的CVD危险因素。45岁无高血压的成人40年内罹患高血压的风险率：美籍非裔人达93%，西班牙人达92%，白人86%，华人达84%。年，高血压是全世界主要的死亡原因和劳力丧失修正寿命年，也是女性和美籍非裔较白人发病率高的一大诱因。CVD风险以对数线性方式增加，从SBPmmHg到mmHg，DBP75mmHg到mmHg。
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筛查和管理高血压成人患者的其他CVD风险因素十分重要，包括吸烟、糖尿病、血脂异常、超重、健康状况差、饮食不健康、心理压力和睡眠呼吸暂停。原发性高血压的基本检查包括：空腹血糖、全血细胞计数、血脂水平、基础代谢检查、促甲状腺激素、尿液分析、心电图可选超声心动图、尿酸和尿白蛋白与肌酐的比值。
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筛查继发性高血压的病因对于新发或未控制成人高血压十分重要，包括耐药（≥3次给药），突然发病，年龄30岁，靶器官损害过多（脑血管疾病、视网膜病变、左心室肥厚、射血分数正常[HFpEF]的HF、射血分数下降的心衰[HFrEF]、冠状动脉疾病[CAD]、慢性肾病[CKD]、外周动脉疾病和蛋白尿）或中老年人发作舒张期高血压，或者自发或过度低血钾症。筛查包括检测CKD、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停、药源性高血压以及饮酒引起的高血压。若出现更为具体的临床症状，建议筛查继发性高血压的不常见病因（如嗜铬细胞瘤、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症和主动脉缩窄）。建议医生考虑患者的这些阳性筛查结果，并将其提供给此方面专家。
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非药物干预包括：超重或肥胖患者减重，选择有益于心脏的饮食，限钠，饮食补充钾，制定结构化的锻炼计划增强体力活动。男性日酒精摄入量不超过2标准单位，女性不超过1标准单位。改变生活方式可使SBP降低4-5mmHg，使DBP降低2-4mmHg，但应注意减少钠、饱和脂肪和脂肪总量的摄入，多摄入水果蔬菜和谷物可使SBP降低约11mmHg。
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药物降压获益与动脉粥样硬化CVD（ASCVD）风险有关。BP大大降低的ASCVD高风险患者很少需要预防心血管事件，如患有冠状动脉疾病、糖尿病、高脂血症、吸烟、CVD中老年患者。对于临床上有CVD、平均SBP≥mmHg或者DBP≥80mmHg的患者，建议药物降压治疗作为复发性CVD事件的二级预防；对于无CVD病史，评估发现存在10年内ASCVD风险≥10%，且SBP≥mmHg或DBP≥80mmHg的患者，则建议药物降压治疗作为其一级预防。对于无CVD病史，评估发现存在10年内ASCVD风险＜10%，且SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg的患者，建议药物降压治疗作为其一级预防。50岁之前，女性较男性的高血压发生风险低，50岁之后情况相反。目前尚无随机对照试验专注评估女性的临床结局（如SPRINT研究），除了孕期管理高血压的推荐，并没有证据指出开始药物治疗的BP阈值，治疗目标和开始抗压药物的选择或联用降压药物等方面，女性与男性存在差异。对于已确诊高血压、已知CVD或10年ASCVD事件风险≥10%的成人患者，推荐BP目标值为/80mmHg。对于已确诊高血压而没有其他CVD风险增加的附加标志，则推荐其BP目标值为/80mmHg。
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随访：对于低危成人患者BP升高或1级高血压伴ASCVD低风险者，应在非药物治疗3-6个月之后重复测量血压。对于1级高血压和ASCVD高风险成人患者（10年ASCVD风险≥10%），应接受非药物治疗和抗高血压药物治疗，1个月后重复测量血压。护理人员应在2级高血压成人患者初诊后1个月内对其进行评估，进行非药物治疗和2种抗高血压药物治疗，并在1个月内重复测量血压，并进行评估。对于SBP≥mmHg或DBP≥mmHg者，应即刻进行评估和药物治疗，仔细监测，可上调剂量。
二、药物治疗原则和特殊人群
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药物治疗原则：氯噻酮（12.5-25mg）因其半衰期长，能降低CVD风险而被认为是首选利尿剂。不应联用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和直接肾素抑制剂。治疗CKD时，ACEI和ARBs和一些含K+或保钾药物可增加高钾血症的风险。怀孕期间应停ACEI和ARBs。二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）可引起水肿。非二氢吡啶类CCB可能引起心动过缓和心脏传导阻滞，HFrEF治疗时应停用。当肾小球滤过率（GFR）30ml/min时，髓袢利尿剂是心衰治疗首选药。阿米洛利和氨苯蝶啶可与噻嗪类联用，用于治疗成人低血钾，但在GFR45ml/min时应避免使用。
螺内酯或依普利酮是治疗原发性醛固酮增多症和持续性高血压的首选药物。除CAD和HFrEF外，β受体阻滞剂不是一线治疗药物，但应避免突然中断β阻滞剂。比索洛尔和琥珀酸美托洛尔是高血压伴HFrEF的首选治疗药，出现支气管痉挛性疾病时应使用比索洛尔。β阻滞剂联用α、β受体阻断剂如卡维地洛是HFrEF治疗首选。
α1受体阻断剂与直立性低血压相关；良性前列腺增生症症状的男性患者可考虑使用此类药物。应避免使用中枢α受体激动剂，因其副作用，且需要避免突然中断和副作用而被视为最后的选择。直接作用的血管扩张剂与钠水潴留有关，应与利尿剂和β阻滞剂联用。
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1级高血压的初始一线治疗包括噻嗪类利尿药、CCBs、ACEI或ARBs。2级高血压伴BP值高于目标值20/10mmHg时推荐不同类的一线药物治疗。可通过每日一次用药、联合用药来改善依从性。
对于确诊高血压和已知的稳定性CVD或≥10年内ASCVD风险≥10%者，推荐BP目标/80mmHg。治疗策略应首先根据CAD、HFrEF、既往MI或稳定性心绞痛指南的相关标准，按需要加用其他药物以进一步控制血压。HFpEF伴容量过度负荷症状时，应用利尿剂控制高血压，之后使用ACEI或ARBs和β阻断剂，逐渐增加剂量直到SBPmmHg。ARBs治疗高血压对于预防房颤复发十分有效。
CKD患者BP目标值为/80mmHg。对于3级或以上CKD或者1级、2级CKD伴蛋白尿（mg/d），推荐用ACEI来延缓肾脏疾病的进展。ACEI不耐受时，可用ARB。
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卒中和脑血管疾病成人患者的情况较为复杂。对于卒中患者的BP管理，治疗推荐需指明卒中的剧烈程度，卒中类型以及治疗目标，临床试验尚未对理想的治疗分类进行充分的研究。对于急性颅内出血，SBPmmHg的患者，推荐持续静脉给药并密切检测BP。SBP从-mmHg紧急将至mmHg以下对降低死亡率无益，反而可能造成损伤。急性缺血性脑卒中患者，应在溶栓治疗前将血压缓慢降至/mmHg以下，并在开始药物治疗后24小时内保持在/mmHg以下。住院期间，当患者缺血性脑卒中稳定，BP/90mmHg，则推荐开始或再次开始抗高血压治疗。对于未接受再灌注治疗、溶栓或介入治疗的患者，若BP≥/mmHg，降压获益不明显，则推荐考虑卒中发作24小时内降血压15%。但是，急性缺血性卒中发生48-72小时内，BP/mmHg，开始或重新开始治疗无效。
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为降低上述症状的复发率，应在症状发作几天内重新开始治疗作为卒中或者短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防。ACEI或ARB联用噻嗪类利尿药可有效缓解。对于未曾治疗高血压，以及BP≥/90mmHg的患者，应在症状发作几天内开始抗高血压治疗。应根据并发症选用药物。对于卒中、TIA或者腔隙性卒中患者，推荐血压目标值为/80mmHg。对于缺血性卒中以及未曾治疗高血压患者，若BP/90mmHg，尚无治疗获益相关证据。
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糖尿病（DM）和高血压：BP≥/80mmHg时应开始抗高血压药物治疗，降压目标值为/80mmHg。对于DM和高血压成人患者，所有抗高血压一线治疗药物均有效（即利尿剂、ACEI、ARBs和CCBs）。出现蛋白尿时可考虑ACEI或ARBs。
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代谢综合征：改变生活方式，强调通过饮食调整、减重、锻炼来改善胰岛素敏感性是治疗代谢综合征的基础。存在代谢综合征的高血压患者的最佳降压药物治疗方案尚未确定。ALLHAT研究显示，氯噻酮和其他抗高血压药物降低CV事件的疗效一样。除非用于治疗缺血性心脏病，否则应避免使用传统β阻断剂。
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瓣膜性心脏病：无症状主动脉瓣狭窄伴高血压应进行药物治疗、起始低剂量，根据需要缓慢增加剂量。对于慢性主动脉瓣关闭不全患者，用不降低心率的药物治疗收缩期高血压是合理的（比如应避免使用β受体阻滞剂）。
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主动脉疾病：对于高血压和胸主动脉疾病患者，推荐β阻断剂作为首选的抗高血压药物治疗。
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种族：患高血压，无HF或CKD的美籍非裔成人患者（包括DM患者），初始抗高血压治疗应包括噻嗪类利尿剂或者CCB。推荐大部分成人患者进行两种以上抗高血压药物治疗来达到/80mmHg的目标值，尤其是美籍非裔成人高血压患者。
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年龄相关性病变：对于平均SBP≥mmHg、非住院社区居住成人患者（65岁以上），推荐高血压治疗，SBP目标值为mmHg。对于存在并发症高负担和/或生存期有限的老年高血压患者（65岁以上），推荐进行临床诊断、患者优先选择以及团队工作的方式来评估风险/受益，这有利于决定降血压强度和抗高血压药物的选择。降压有助于预防认知能力下降和痴呆。
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术前：进行大手术的高血压患者应继续使用β阻断剂，其它抗高血压药物的治疗一直持续至手术。可以考虑术前停药ACEI和ARBs。对于SBP≥mmHg或者DBP≥mmHg、择期手术的患者可考虑推迟手术。术前突然停用β阻断剂或者氯压定可能造成损伤。应通过静脉给药管理术中高血压，直至可重新开始口服用药。
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每例高血压成人患者都应有清晰、详细、基于当前循证证据的护理计划，确保达到治疗和自我管理目标、有效管理并发症、及时随访、遵循CVD循证医学指南。推荐有效的行为动机策略来促进生活方式改变。推荐建立一个由医师、护士、药剂师组成的结构化的团队合作模式、家庭式检测和远程健康干预。医疗体系、医护人员和患者层面采取质量改进策略能改善临床结局。也可给予医护人员相应的财务激励。
来源：医心
编辑：Sara/Cath/wl
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