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博士学位，主任医师，硕士研究生导师，医院血管外科主任、普通外科副主任...
累及内脏分支的主动脉扩张性疾病（包括胸腹主动脉真性、假性及夹层动脉瘤）的处理一直都是血管外科领域具有挑战性的治疗。无论开放手术或腔内手术，都面临内脏分支血管重建的问题。从早期的传统开放手术到后期的杂交手术都面临手术损伤所导致的高并发症率与死亡率，并且不适用于全身情况无法耐受手术的患者。因此，近年来国内外学者在探索全腔内技术处理累及内脏区的主动脉病变，其优点在于缩短手术时间、减少手术出血量、减少住院时间、降低临床并发症与死亡症的发生率，因此目前正在逐渐应用于临床。开窗或分支支架的应用可以腔内重建内脏分支，被认为是血管外科领域的第二次革命。目前国外已经有定制内脏四分支血管的开窗或分支支架应用于临床，但国内尚无，而且国内应用台上医生自行改造覆膜支架治疗累及内脏分支的主动脉病变的相关报道较少。我中心尝试应用台上体外自行开窗技术来治疗累及内脏分支的主动脉病变，并取得的满意的早期结果。
材料与方法1．对象：回顾性分析年11月至年5月期间医院血管外科应用台上体外开窗技术治疗的4例胸腹主动脉病变患者的临床资料。此4例病例均为由于解剖原因或合并症无法接受开放手术，包括1例真性胸腹主动脉瘤和3例慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤。临床表现均有不同程度的腹痛及腰背部痛症状，术前病史及一般情况见表1。
2．术前影像学测量：全部患者均于术前行主动脉弓至双侧股浅动脉起始部CT血管成像( 3．台上体外开窗方案：根据术前CT测量，拟定体外CookZenith胸主支架的开窗方案，具体见表3。
4.CookZenith胸主覆膜支架体外开窗的方法：1.将支架输送系统的外鞘向后撤，将覆膜支架完全释放。2.撤出一根后释放捆绑导丝，部分打开后释放。3.剪去胸主支架前端倒刺。4.依术前测量数据用Marker笔定位开窗的位置及相应的直径，用电刀烧灼开窗（见图1A）。5.将圈套器用作定位Marker，分别连续缝合在窗的边缘。6.用那根撤出的捆绑导丝在支架背侧做束径带（见图1B）。7.支架腔内预置一根0.英寸导丝，前端插入输送器内芯，尾端备用。5.将改装后的支架送回原输送系统内。
5.CookZenith胸主覆膜支架开窗支架植入的手术方法：全麻下穿刺双侧股总动脉，预置Proglide双缝线。切开暴露左腋动脉，置入12F，45cm长COOK抗折鞘于降主动脉。全身肝素化（75u/kg）后，自股动脉将黄金标记猪尾导管置于胸12水平，造影确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉开口位置及明确动脉瘤及夹层动脉瘤形态（见图2A）。慢性夹层的病例需确认导丝在真腔。自左腋动脉入路，将一根造影导管延真腔选入一侧无病变的股总动脉，引出备用。将改造完的胸主开窗支架及预置导丝沿超硬导丝和造影导管送入降主动脉，0.英寸导丝由左腋动脉鞘内引出，以利于导管进入覆膜支架腔内完成分支动脉的超选。依据开窗标记Marker定位，部分释放支架前端，分步露出CA、SMA及双肾动脉小窗，自左侧腋动脉入路，导丝导管配合分步选入CA、SMA及双肾动脉，分别保留Supercore导丝（见图2B）。重复主动脉造影，确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉开口与开窗位置无明显偏差，退外鞘将开窗覆膜支架全部释放，拔除后锁，打开后释放，解开束径带，达到支架完全张开，退出输送装置，远端接GORE腹主动脉覆膜支架，双侧分别延伸至髂动脉。对于慢性夹层病例，部分需要于近端再接胸主覆膜支架与第一次手术的支架相重叠。
再将长鞘分步选入CA、SMA和双肾动脉，经长鞘送入分支覆膜或裸支架，腹主动脉内探出约3-5mm，需要时可以用球囊扩张达到分支支架与开窗处贴合紧密。最后复查主动脉造影，确认胸腹主真性动脉瘤及慢性夹层动脉瘤隔绝满意，各内脏分支通畅及内漏情况及双侧髂动脉血流良好（见图2C、2D）。双侧缝合股总动脉，确认足背动脉搏动正常。左腋动脉缝合，逐层关闭切口，患者送回ICU监护。
结果1．手术技术：4例均顺利完成手术器械释放成功率％。具体应用支架情况见表4。手术平均时间为95（68-）分钟。平均照射时间为40（17-78）分钟。住院平均时间为6.5（5-12）天。
2．术后并发症：术后腹痛及腰背痛均缓解，无截瘫，无下肢缺血表现。4例患者均出现少量II型及III型内漏。1例患者术后一周内出现一过性肾功能损害加剧，经内科治疗后好转。1例出现右肾包膜下血肿，保守治疗后好转。
3．随访结果：4例患者平均随访3.5个月(1-6个月)。无截瘫、无死亡及支架相关并发症。除1例肾功能不全患者未行CTA复查，其余3例CTA显示主体开窗支架及内脏分支支架通畅,慢性夹层假腔血栓化（见图3）。胸腹主动脉瘤患者6个月复查内漏消失，3例慢性夹层患者内漏无明显变化。
讨论慢性期AD的远端处理以及胸腹主动脉瘤的治疗一直是血管外科面临的巨大挑战。由于大部分慢性AD均有胸腹主动脉全程受累，因此无法为开放手术提供健康的近端吻合部位。解剖学的限制及无法耐受手术的患者更适用于腔内修复动脉瘤，同时重建内脏动脉血供。开窗及分支支架技术使用于内脏区主动脉病变的修复，是血管外科领域的一次重要突破。多中心的报道已经证实了该技术具有可重复性，较高的技术操作成功率以及较低的并发症发生率和死亡率。目前该项技术在国外已广泛用于胸腹主动脉瘤的治疗，但对于慢性AD远端病变的修复报道尚少。
国外目前已经有定制开窗或分支支架用于胸腹主动脉瘤，但需要4-8周的定制时间，也有许多中心报道应用台上医生改造支架来治疗急诊状态下的此类患者，也证实了其短期良好的结果。国内尚无定制产品，本中心自行改造的覆膜支架为CookZenith胸主支架。主要是利用其前端后释放装置中的一根导丝来进行覆膜支架背侧束径带的制作，其可以使覆膜支架在释放过程中旋转及上下调节来完成内脏分支开窗的准确对位。
对于胸腹主动脉真性动脉瘤及慢性夹层动脉瘤的处理指征参考卢瑟福血管外科学手术指征，为直径大于60mm或伴有明显临床腰背腹痛濒临破裂或发生破裂征象者。东方人群是否也应参照这一手术指征有待探讨。既往对于此类病例的处理包括真假腔开窗，内膜破口封堵或内脏分支支架（裸支架或覆膜支架）植入等，但这些方法适用范围有限，多数情况下无法达到夹层病变全程修复。开窗或分支支架可以不改变内脏血流，同时将病变部位全程覆盖，达到胸腹主动脉全程修复。其局限性在于一方面当慢性夹层真腔明显受压时，覆膜支架在真腔内调整受限，无法释放；另一方面内脏分支开口于假腔，无法通过真腔放置分支支架。解决以上两个问题可以通过“cheesewire”技术[6-7]将慢性AD的真假腔之间完全开通，扩大操作空间，同时可以自真腔放置分支支架。也有文献报道，在真腔修复的同时，通过假腔途径做内脏分支的逆行重建。我们认为当真腔的平均直径在16mm以上，覆膜支架调整及释放是安全的。本文第2例慢性AD患者中，由于左肾动脉开口于假腔，因此应用“cheesewire”技术将真假腔自肾动脉水平开通至腹主动脉分叉处，随后完成夹层的修复及全真腔内内脏分支的重建。
开窗或分支技术用于修复胸腹主动脉病变的一个常见并发症是内漏。由于此技术提供了足够长的近端锚定区，因此I型内漏的机率甚低。主要的内漏为III型内漏，与开窗与分支血管支架之间贴合有关。一般情况下开窗直径较实际分支放置支架直径小1-2mm，以保证接合处紧密。但多数情况开窗位置与实际分支开口位置会有些偏差，因此分支支架会有不同程度的成角，这可能是III型内漏的主要原因。本组前三例病例由于部分分支置入裸支架，可能也是导致III型内漏的原因，虽然第1例病例6个月复查内漏消失，但笔者还是建议分支支架全部使用覆膜支架。
胸腹主动脉全程隔绝的另一个严重并发症就是截瘫。脊髓动脉的侧枝来源包括左锁骨下动脉与肋间动脉沟通和双侧髂内动脉与腰部脊髓血管的沟通。因此避免截瘫的主要方法第一最好保留左侧锁骨?作者：陈岩朱杰昌戴向晨罗宇东范海伦冯舟张益伟胡凡果
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