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重疾险拒赔的那些事主动脉夹层瘤

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中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)于年8月1日开始实施。

根据该规范,保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括规范内的(1)恶性肿瘤、(2)急性心肌梗塞、(3)脑中风后遗症、(4)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、(5)重大器官移植术或造血干细胞移植术、(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,上述疾病应当使用规范的疾病名称和疾病定义。

案例1:()静民四(商)初字第号

(不属于保险责任)

案例2:()唐民二终字第号

(属于保险责任)

案例1:

年11月30日,投保人胡某为原告陈某(胡某丈夫)向被告保险公司购买重大疾病保险一份,生存受益人为陈某,身故受益人为胡某。

保险条款第一条释义约定的重大疾病包括:一、心肌梗塞;二、恶性肿瘤;三、慢性肾衰竭(尿毒症);四、重要器官移植;五、四肢瘫痪;六、脑中风;七、冠状动脉搭桥术。

年1月26日,原告住院被确诊为主动脉夹层瘤,行升主动脉替换、全弓替换、降主动脉支架植入手术。

原告向保险公司申请理赔,保险公司拒赔,遂成诉。

案例2:

年4月18日,张某某为其丈夫吴某向保险公司投保了人身保险合同,保险金额为元;附加提前给付重大疾病保险,保险金额为元。重大疾病保险金受益人为被保险人本人。保险期间为30年,自年4月22日零时起算。

保险合同约定主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。主动脉夹层瘤:是指主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需通过电脑断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、磁共振血管检验法(MRA)或血管扫描等检查,并须经本公司指定或认可的医疗机构的心血管专科医师确诊。

年1月28日,医院入院治疗,该院诊断为“肺炎、主动脉夹层动脉瘤”。

年2月2日,医院,该院诊断为“急性主动脉综合征、主动脉壁间血肿、假性动脉瘤、高血压病、胆囊切除术后”。

年6月4日,乙医院出具诊断证明一份,吴某病情诊断为“假性动脉瘤,患者CT影像学诊断为较大穿通性溃疡,术中造影诊断为主动脉假性动脉瘤明确,该疾患为主动脉不典型夹层的一种,归类于主动脉夹层,急性主动脉综合征,症状及风险予以主动脉夹层类似”。

吴某向保险公司理赔,保险公司拒赔,遂成诉。

案例1:

驳回原告的诉讼请求。

案例2:

一审法院判决保险公司向原告支付保险金10万元。

二审法院维持一审判决。

案例1:

法院认为,双方应按合同约定履行。原告被确诊为主动脉夹层瘤,不符约定的七种重大疾病属保险范围。

案例2:

一审法院:

保险公司主张吴某所患疾病及相关治疗不属于保险责任范围,未向法庭提供相关证据,虽申请对吴某病情是否属于附加提前给付重大疾病保险条款的主动脉夹层瘤疾病进行鉴定,但在法院指定的期限内,无正当理由未预交鉴定费用,故对该主张不予支持。

法律规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故应对双方合同有关“重大疾病”定义作通常解释,并作出对被保险人有利的解释。本案原告已提供证据证明所患“主动脉夹层瘤”疾病,为此也进行了相关治疗,依法确定原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围。

二审法院:

保险公司主张吴某所患疾病为“假性动脉瘤”,并非“主动脉夹层瘤”,但其并未提交证据证实吴某所患疾病不属于“主动脉夹层瘤”,故该上诉主张理据不足,法院不予支持。

朱国良









































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