北京协和医院新版外科护理常规27

主动脉夹层动脉瘤护理

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内膜或中膜因各种病理原因被撕裂，血流从裂口处进入主动脉壁内，使主动脉中膜出现分层或中膜与外膜分离（甚或一并撕裂外膜而破裂），继而膨胀扩张成瘤状。原血管腔称为真腔，新形成的壁内裂隙称作假腔。随血流的继续涌入，假腔可持续向近端或远端扩展。真、假腔之间的主动脉结构为夹层，沟通真、假腔的撕裂部位成夹层裂口。裂口部位多见于胸主动脉，病变范围以胸主动脉为主，也称为胸主动脉夹层(TAD)，少数原发裂口位于腹主动脉，称作腹主动脉夹层。内膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位，即升主动脉近心端或主动脉起始端，在左锁骨下开口处下2～5cm处。

主动脉夹层动脉瘤分型示意图

一、护理措施

（一）术前护理

1．严密监测并把患者血压控制在正常范围内，防止血压突然升高，引起瘤体破裂。

2．心理护理消除患者紧张情绪，防止由于情绪紧张而引起的血压升高。向患者及家属讲解疾病的发生、发展，使患者认识到随时面临着动脉瘤破裂的危险。介绍术前、术后应特别注意的事项，同时介绍手术成功的病例，以鼓励患者战胜疾病，增强接受手术的信心。

3．卧床休息防止由于剧烈活动或外伤引起的夹层的破裂。

4．减少增加腹内压的因素，如咳嗽、打喷嚏、便秘、腹泻。

5．夹层动脉瘤破裂的观察与预防对瘤体较大或疼痛严重者，要警惕瘤体随时破裂的可能，应嘱患者卧床休息，减少活动范围与强度，减少引起腹内压增高的因素，如保持大便通畅，预防上呼吸道感染，避免劳累、受伤，避免用力过猛、屏气等，有效控制高血压是预防动脉瘤破裂的关键；疼痛剧烈者应及时联系医师给予镇痛治疗，一旦患者感到疼痛加剧，范围扩大，面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏加快，应疑为动脉瘤破裂，应紧急采取措施及急诊手术。

6．重要器官功能监测患者多伴有高血压、冠心病等，故手术前需适当限制患者活动，血压增高易引起瘤体破裂，因此应严密监测和有效地控制高血压，每日至少监测2次血压。重症者应给予心电监测，术前应常规对肺部功能进行测定，对手术中或手术后肺功能进行评估，并积极予以纠正。为了预防术后肾衰竭，术前对疑有肾功能损害、减退者应监测尿素氮及肌酐水平，记录每日尿量，重复检查尿常规，以便术后对比观察。

7．双下肢循环观察夹层累及髂动脉时可出现下肢缺血症状。因此术前除常规观察足背动脉及胫后动脉搏动情况，还应监测双下肢的踝肱指数（肱动脉和胫后动脉收缩压之比），对术后观察双下肢血液循环有重要指导意义。

8．术前生活指导瞩患者进行床上大小便训练。注意术前戒烟，以促进肺功能的改善，减少呼吸道分泌物。此外，应适当补充蛋白质、热量及维生素等，必要时予以静脉营养支持以改善营养状况，提高患者对手术的耐受力。

9．存在冠状动脉狭窄时，先进行冠脉搭桥或支架成形术，一个月后进行EVE(腔内嗝绝术)。

10．常规手术区备皮。

11．遵医嘱行术前药物准备。

12.术前留置尿管，但应尽量在麻醉后完成，以减少刺激。

13.术前晚精神紧张、疼痛者，应给予镇静、镇痛治疗。

（二）术后护理

1．严密观察病情变化术后为了防止吻合口出血、脑血管意外的发生，保持血压的平稳尤为重要。同时术后24小时应严密观察生命体征，包括心电监护、血压及血氧饱和度的监测、尿量的观察、腹腔引流液的色泽、量的观察。保持呼吸道通畅，低流量吸氧，超声雾化，预防肺部感染。鼓励并协助患者咳痰。适当按摩双下肢及足部，预防深静脉血栓形成。

2．下肢血供观察应注意双下肢皮温、颜色、感觉和动脉搏动情况，观察有无血栓形成。动脉血栓形成将发生典型的oP症状，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白。与此同时也要观察肢体有无肿胀等静脉回流障碍现象。同时鼓励患者早期下床活动或床上活动，可减少血栓发生率。术前确定左锁骨下动脉受累的患者应监测上肢血运。

3．术后肝、肾功能的监测术后第1天复查肝功能，术后24小时内记录每小时尿量，注意观察尿的颜色、性状、pH、比重，每日检测尿常规及肾功能。避免使用对肝、肾有毒性的药物，要监测肝功，重点观察息蛋白及白蛋白含量，因多数患者不同程度存在低蛋白血症，故应重视血浆蛋白的补充，必要时予以输血。

4，严格无菌操作，防止人工血管感染。

5．引流管的护理观察引流液的量、性质、颜色等，观察有无出血。记录尿量，维持出入量的平衡，预防肾衰竭。

6．术后活动的指导术后主张患者卧床，待生命体征趋于平稳之后，采用半卧位，有利于腹腔内渗出液流向盆腔内（盆腔内腹膜吸收能力较强）。为避免人工血管吻合口撕脱出血、形成血肿或假性动脉瘤，主张7～10天后下地活动。在卧床期间，加强基础护理。患者出汗较多时，给予床上擦浴，保持床单位整洁、平整、干燥，定时翻身，防止压疮出现。老年患者较长时间卧床后，开始行走时肌力低下，容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。

7．EVE术后一般处理

(1)严密监测生命体征、血氧饱和度12～24小时。

(2)术后6小时进食，次日下床活动。

(3)左锁骨下动脉受干扰的应监测神志及上肢』衄运。

(4)累及髂动脉的应监测下肢血运。

(5)遵医嘱应用抗凝药及抗生素。

（三）健康指导

1．戒烟、戒酒。

2．适当活动以利心肺功能的恢复。

3．保持心情愉快。

4．按时服药，控制血压。

5．防止便秘，避免腹压增高。