血管病例感染性肾周型腹主动脉瘤的腔内修

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是肾下型腹主动脉瘤（AAA）的首选治疗方式，开窗型及分支型支架技术的发展使得EVAR可以治疗更多的复杂型AAA。

来自美国麻省大学医学院的Schanzer教授通过EVAR成功治疗一例巨大、瘤内破裂的感染性肾周型AAA，文章发表于近期的Journalofvascularsurgery杂志。让我们一起看一下。

病情简介

90岁男性，3周前开始出现腹痛，疼痛位于脐上，呈进行性加重。查体：生命体征平稳，中腹部触诊有肌紧张及压痛。实验室检查：白细胞计数16.6×/L，红细胞比容33%，国际标准化比值（INR）1.1。

CT可见一个直径7.6cm、瘤内破裂的囊状肾周型AAA，除去破裂部分后AAA的直径为4.0cm（见图1）。

图1术前CT及三维重建可见一个直径7.6cm、瘤内破裂的囊状肾周型AAA

该患者急诊行EVAR，术中采用改制的Zenith分叉型支架分别对肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉进行开窗，并通过AtriumiCAST支架桥接窗口及其对应的分支动脉。改制的Zenith分叉型支架近端直径较正常腹主动脉直径大20%。

依据术前影像学测量结果，用眼科烧灼器在覆膜支架上进行开窗，每个窗口大小为6mm×6mm，窗口周边缝合金属导丝加以固定。为增加支架旋转以及支架外部导丝导管操作的空间，在支架整体后方缝制一根可回收控制导丝（removablediameter-reducingwire），从而使支架直径缩减20%。

该患者手术开始前常规采用头孢唑林及万古霉素预防感染。术程顺利，术后造影可见AAA完全被支架隔绝，主动脉各分支通畅，无内漏（见图2）。患者术后第二天恢复良好，无并发症发生。

图2术后造影证实，AAA完全被支架隔绝，肠系膜上动脉、左右肾动脉均通畅，无内漏

该患者术前血培养及尿培养均见沙门氏菌，考虑为感染性腹主动脉瘤，遂应用头孢曲松抗感染治疗。术后再次复查血培养为阴性。患者于术后第四天出院，口服左氧氟沙星mg/天作为长期抑菌治疗。

患者术后1月、6月随访复查均无临床症状，未发现感染征象。复查CT可见支架位置良好，主动脉各分支通畅，无内漏（见图3）。术后6月随访时，AAA已完全吸收，无残存瘤体及炎症改变。

图3EVAR术后6月CT可见直径7.6cm瘤体完全吸收，三维重建可见肠系膜上动脉、左右肾动脉均通畅

讨论分析

该患者术前诊断难以鉴别是感染性AAA还是穿透性主动脉溃疡瘤内破裂，但患者急性起病、血培养阳性似乎更支持感染性AAA的诊断。如果术前能够明确感染性AAA这一诊断，术者更可能采用开放手术或姑息性治疗手段进行治疗。该病例提示EVAR或可作为治疗复杂性感染性AAA的又一手段。

一般情况下，EVAR术后非感染性AAA的瘤体会在术后数年内逐渐吸收。该患者术后仅6个月瘤体即完全吸收，可能原因为瘤体被支架完全隔绝、早期发现病原菌并采用敏感抗生素长期治疗。有研究显示，沙门菌属比其他菌属有更好的临床预后及低感染复发率。

术者分析认为，对于复杂性感染性AAA的高危患者而言，改制的支架配合恰当的抗菌药物治疗在术后中期随访中效果良好，但远期效果以及感染复发情况仍有待进一步观察。

编辑

李晴

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