术前评估和处理流行病学调查发现女性RAAA的平均直径（5cm）比男性（6cm）小。对于直径5~6cm的AAA，女性病人发生破裂的风险是男性的4倍。最新研究发现主动脉瘤家族史是AAA快速增长的独立危险因素。RAAA病人的典型临床表现为突发腹部或背部疼痛，疼痛可放射至腹股沟区。RAAA需与肾绞痛、憩室炎、胰腺炎、胃肠道出血、下壁心肌梗死、穿透性溃疡等鉴别。尽管RAAA的症状和体征明确，但早期诊断却非常困难。术前影像学评估至关重要，CT检查诊断的灵敏度可达77%，特异度达%。动脉瘤先兆破裂的征象有：动脉瘤直径快速增大，动脉瘤外壁不完整，附壁血栓呈现龟裂征、Draped-aorta征、高密度新月征。如发现腹主动脉内造影剂外渗、后腹膜血肿、腹腔内血肿、主动脉肠道瘘、腹主动脉下腔静脉瘘时，均提示AAA已破裂。研究报道RAAA的自然病程为16h，因此对于血流动力学稳定的病人，术前CT检查是必要的，同时CT影像可指导手术方案的制定。如果明确诊断的RAAA医院不能实施手术，应迅速转运至有血医院诊治。检查过程和转运途中应有外科医师全程陪同，尽可能减少搬动并控制性降压。术前病人血流动力学的稳定性与死亡率直接相关，术前休克是RAAA腔内修复和开放手术的独立危险因素。因此，术前保证病人的血流动力学稳定至关重要。但过度的液体输注又会加重动脉瘤出血，故保证重要脏器灌注的允许性低血压策略是术前处理的关键。允许性低血压的收缩压可控制在70~80mmHg，但对于老年或合并心血管疾病病人，应保证冠状动脉（ST-T未压低）及脑部灌注（意识清醒），收缩压至少维持在90~mmHg。这也是降低转诊病人途中死亡率的关键。RAAA病人术前的抢救需多学科团队的密切协作。抢救过程中的要点包括快速影像学检查，急诊室-手术室-SICU危重病人抢救绿色通道，专业的血管外科医师、介入放射科医师、麻醉科医师和手术室护士的团队配合，血库供血准备，标准的抢救流程（见图1），介入器材的及时配备，以及设施完备的杂交手术室为随时中转开放手术作好准备。麻醉选择和影响建议RAAA病人的麻醉至少两位有经验的麻醉医师施行。多数病人常合并冠心病、糖尿病、高血压和肾功能减退等疾病，术前麻醉评估需要简单且重点。建立桡动脉有创动脉血压监测，保留无创血压以备急需。麻醉前应联系血库备血及血制品，包括全血、洗涤红细胞、血小板、新鲜冷冻血浆及冷沉淀等。在病人尚未出现意识障碍或心肌缺血表现时尽量避免输注任何形式的血制品。同时准备必要的止血药物和止血材料。如病人疼痛明显，可静脉使用小剂量吗啡（2mg）。尽管硬膜外置管方便麻醉管理和术后镇痛，但不推荐此操作。麻醉诱导是导致RAAA病人死亡的重要因素。IMPROVE研究首选局部麻醉下行主动脉腔内球囊阻断（aorticendovascularballoonocclusion，AEBO）。全麻诱导过程很容易导致循环衰竭，原因如下：静脉和吸入麻醉药的心脏抑制作用，肌肉松弛药物减轻后腹膜的包裹作用，间断的正压通气减少静脉回流，交感张力减低，外周血管扩张。但如病人术前已经出现意识障碍，应迅速插管建立机械通气。尚无研究发现有特殊的麻醉诱导药物和方案可有效改善预后，关键是尽可能保证病人血流动力学稳定和体温正常。推荐给予小心滴定诱导药物后再采用司可林的改良快速续贯诱导方案，但尽量减少阿片类镇痛药（如芬太尼、阿芬太尼）的用量。对于血流动力学不稳定病人，全身麻醉诱导前使用AEBO可减少术中死亡率，因为AEBO可在局麻下操作，有效避免腹部张力的变化，增加脑和心脏供血，维持血流动力学稳定。同时，AEBO降低死亡率的另一原因可能与术中减少脏器再缺血时间（二次打击学说）有关。由于RAAA病人术前肾脏低血容量、低灌注，术中阻断过程直接造成肾脏缺血，并可能存在肾动脉栓塞和大量失血风险，因此术后极易发生肾功能衰竭。除术中合理使用甘露醇、呋塞米、多巴胺等药物外，还要尽可能维持足够肾脏灌注压，减少肾上主动脉的阻断时间。因此，术前无影像学资料且血流动力学不稳定者，给予液体复苏同时，在局麻下行AEBO、腹主动脉及双髂动脉造影，评估动脉瘤破裂部位及血管解剖条件，待血流动力学稳定后实施全身麻醉。如果解剖条件不适合行腔内修复，需中转传统开放手术；如果解剖条件合适，则行腔内修复治疗。腔内修复根据术前CT影像评估髂、股动脉入路条件。血流动力学稳定的病人，推荐局麻下穿刺股动脉，留置45~55cm长鞘（12~14F）至腹腔干以上水平，沿超硬导丝导入顺应性球囊导管（36~40mm，CODA），至降主动脉处阻断。经对侧股动脉导入标记猪尾巴导管，行腹主动脉造影。RAAA往往瘤颈较短，应结合CTA、DSA检查，根据主髂动脉形态决定手术方案和支架的选择。腔内修复方案主要分为：锥形人工血管内支架（（aortouniiliacdevice，AUI）修复，对侧髂动脉栓塞的同时，行股-股人工血管旁路术，分叉型人工血管内支架修复。对于复杂瘤颈（伴有严重钙化、附壁血栓、瘤颈扭曲＞60°）和Ⅰa型内漏，可近端植入较大直径袖套支架延长和固定近端锚钉区，Ⅰb型内漏可行球囊后扩张或植入支架延长支。合适的血管解剖是腔内修复实施的必备条件。动脉瘤颈部直径应32mm，因为目前可用支架的最大口径是36mm，如果支架放大率是10%~20%，将不适合行腔内治疗。足够的近端锚钉区可减少支架移位和Ⅰ型内漏的风险，因此瘤颈长度需＞10~15mm。动脉瘤颈扭曲＞60°是相对禁忌证，瘤颈严重扭曲造成Ⅰ型内漏的风险明显增大。如果使用分叉型支架修复，腹主动脉分叉处直径需＞12~18mm。如果分叉处动脉直径过小，则不适合行分叉型支架修复，植入AUI同时行股-股旁路术也是有效的方法。随着腔内技术的发展，某些相对禁忌证已逐渐改变成为腔内修复的适应证。特别对于高龄且合并症多的RAAA病人，急诊开放手术风险极大，腔内修复可能是挽救生命的有效方案。血流动力学不稳定的RAAA病人在局麻下行AEBO时可通过股动脉入路。经股动脉留置12F长鞘。如果需要植入分叉型人工血管内支架，则从支架主体对侧股动脉导入顺应性球囊导管，至腹主动脉上端阻断，待支架主体导入至AAA瘤颈部时退出球囊。完全释放支架主体及同侧髂支，将球囊从支架主体侧股动脉导入至支架近端主体内阻断，此时可留有充足的时间超选主体支架对侧髂支。因此，血流动力学不稳定的RAAA病人合并髂动脉重度狭窄、闭塞、扭曲、血栓形成时，AUI腔内修复可减少出血时间、提高手术成功率。RAAA行腔内修复时需考虑很多问题，如是否持续球囊阻断、选择AUI或分叉型支架、发生腹腔室间隔综合征（abdominal北京最好白癜风医院治疗白癜风的小偏方有哪些
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