作者:欧阳晨曦(中医院)金毕(华中科技大学同医院)赖传善(华中科技大学同医院)郑鸿(华中科技大学同医院)李毅清(华中科技大学同医院)
近十年来，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，导致高脂血症、高血压、动脉粥样硬化的患者逐渐增多。因此，腹主动脉瘤（AbdominalAortaAneurysm,AAA）的病例数在我院呈逐年增加的趋势。而且，肾动脉上型腹主动脉瘤（SuprarenalAortaAneurysm,SRAA）的患者也较以前明显增多。
SRAA到目前为止最肯定的治疗方法就是手术切除动脉瘤并人工血管重建。目前带膜支架血管内重建术对这类病人尚无确切的循症医学的依据，因为腹腔干动脉、肠系膜上动脉以及双侧肾动脉开口被封堵后的重建依然是个难题，所以理论上SRAA患者只有接受传统手术这一种方法。如果非手术治疗，2年内患者发生死亡的可能性为76％[1]。但是SRAA的手术难度又远远大于常规的肾动脉下型AAA，术后并发症的发生率及术后死亡率也远比AAA高，在我国大部分地区还不能开展该项手术。我们从年1月至今，采取主动脉置换的手术方式共治疗6名SRAA患者，现将结果汇报如下：
1.资料与方法
1.1患者资料
本组6名患者，男4例，女2例，年龄17-73岁，平均61岁。其中仅一例17岁的男性患者为马凡综合征，其余均为老年患者；2例为自发破裂行急诊手术治疗，另4例中3例有腹痛症状，另1例无自觉症状，体检发现腹部搏动性包块而收治确诊。6例患者有5例手术前行腹主动脉CT动脉造诊（CTA）确诊。另一例破裂患者是经急诊腹部B超确诊后立即手术治疗。瘤体最大直径范围5.8-10.2cm；4例的瘤体上缘位于胸主动脉远端，最高者达第11胸椎水平，2例位于右肾动脉支肠系膜上动脉之间。瘤体下缘有3例累及双侧髂总动脉，3例仅达到腹主动脉分叉水平。1例自发破裂的女性患者合并有DeBackyⅢ型胸腹主动脉夹层，其胸主动脉直径尚未明显增粗。2例破裂的患者均于术前既出现突发低血压休克、意识障碍、少尿等症状。即往有高血压患者4例，心功能不全者2例，COPD3例，脑血栓1例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备
对于未破裂的SRAA患者，术前均常规经腹主动脉B超及胸腹主动脉CTA检查，明确瘤体大小及范围；心脏彩超及肺功能测定，了解心肺功能情况；常规术前呼吸功能锻炼。血压高者给予硝酸甘油静脉泵入，24h监测血压，将血压控制在/90以下，嘱尽可能少下床活动，避免剧烈咳嗽和用力排便；常规备血ml.，新鲜血浆ml，冷沉淀ml.对于急诊入院的SRAA破裂患者，在快速建立静脉通道、加大补液量、维持血压的同时，尽可能于术前行急诊腹主动脉CTA检查，以明确瘤体大小、范围、破口部位等，以利于手术方案的选定，如病情不允许，腹部B超也应急诊做，以明确诊断，对瘤体范围有大致认识。切忌盲目打开腹腔，往往后果不堪设想。图1为一例自发破裂的DeBarkyIII型主动脉夹层合并腹主动脉瘤的58岁女性患者的术前CTA图像：
图1：DeBarkyIII型主动脉夹层合并腹主动脉瘤破裂的CTA图像，胸主动脉夹层假腔内已有血栓形成，故仅从胸主动脉远端开始行主动脉置换术。术前患者因腹主动脉段破裂而已以出现休克症状。手术采取的TTPI切口，术中出血仅ml，术后恢复顺利，存活至今。
1.2.2麻醉配合
常规全身麻醉诱导成功以后，行双腔气管插管，因为术中需夹闭左侧通气，以利于胸主动脉暴露。然后经中心静脉穿刺及桡动脉穿刺，实时监测术中的中心静脉压及动脉血压的波动情况，因为术中在行腹主动脉钳夹与开放的瞬间，对全身的血流动力学影响非常大，血压波动很大，对于年龄较大患者，心功能的储备能力不足，很容易导致心功能不全，而且动脉瘤被打开的时候，瞬间失血量会很多，根据中心静脉压及动脉压的大小来调整补液量非常重要，麻醉师与术者在术中的密切配合非常重要，在夹闭主动脉之前，要适当降低动脉压，收缩压控制在mg水平，在瘤体被打开，行人工血管置换的过程中，收缩压不应低于90mg,松开主动脉钳之前，应适当加大输液量，提高收缩压至mg后再松钳，以免产生松钳后低血压休克。术中监测小便量，主动脉夹闭之前全身行半肝素化，松钳后用等差鱼精蛋白中和术中一般不用监测ACT值，术中血压下降时，尽量不用血管活性药物，主要以调整补液量为主，术毕后将双腔气管插管换成单腔管后送至ICN.
1.2.3手术方法
6例患者中，有5例采用的是右侧45°角半卧位，行胸腔腹膜后联合切口（TTPI），仅一例男性自发性破裂的患者，由于急诊手术，采用的是腹部正中切口。胸腔腹膜后联合切口是先从左第8肋间进胸，将左肺通气夹闭后，向上推开，打开纵膈系膜，即可暴露出胸主动脉下段。4例累及到胸主动脉的主动脉瘤均在此层面可完全暴露，游离出近端正常的胸主动脉，上阻断带，接着沿左腹直肌旁切口逐层打开腹壁，直到暴露出腹膜，不要进腹腔，然后沿肋膈角边缘3cm左右弧形切开膈肌，暴露出腹膜，但不进腹腔，直至打开主动脉裂孔，于腹膜后全程暴露出腹主动脉，直到动脉瘤体的远端正常的腹动脉或双侧的髂总动脉。然后按Crawford法，阻断动脉瘤的近远端后，打开瘤体，快速缝闭有返流的腹动脉及肋间动脉。用20×10mm的“y”型人造血管或20mm直型人造血管分别吻合胸主动脉远端，腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉呈“岛状”与人工血管侧壁吻合。左肾动脉与人造血管呈端侧吻合，最后再将人工血管末端和腹主动脉远端或双侧髂动脉行端端吻合，最后再用动脉瘤壁包被人造血管，为了避免损伤可能位于低位的根大动脉（A.Adamkewitz）我们尽可能多的保留有肋间动脉开口的胸主动脉后壁，呈楔形与人造血管行端端吻合。图2为一例患者术中的手术图片：
图2：SRAA经TTPI方式完成胸主动脉远端至双侧髂动脉人造血管重建后的手术照片，同时行腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉的血管重建术（腹腔干和肠系膜上动脉用的是口径为4mm的人工血管重建）。
术中主动脉平均阻断时间73±13分钟，从主动脉近端阻断到腹腔干、肠系膜上和右肾动脉血流开放所需平均时间为32±7分钟。2例患者使用了自体血液回收机，均未采用体外循环和股股转流。到左肾动脉开放所需时间平均为45±6分钟。
1.2.4手术后的监护
术后24h仍需经中心静脉压及动脉压的实时监测，一般头24h时的入量要明显大于出量，这可能与组织缺血再灌注后的血管外的组织渗出较多有关。因此对于术后低血压的情况，主要是以快速补液来纠正，慎用血管活性药物。术后平均6h以后拔全管插管，禁食3天，待肠道功能恢复后进流质。
2.结果
本组6例病人中，围手术期中死亡1例，其余患者均存活至今，死亡的1例患者为65岁男性患者，肾动脉上型腹主动脉瘤自发破裂后急诊手术，术前患者处于低血压休克昏迷状态。采取的腹部正中切口，术中发现瘤体上极已超过右肾动脉上缘，下端达双侧髂总动脉，破口位于腹动脉右后侧，血肿大量局限于右侧腹膜后，于肝缘韧带上缘夹闭腹主动脉起始端及双侧髂主动脉，由于暴露受限加上）由于采取的腹部正中切口，手术暴露欠佳，术中失血总量ml。术后6h因全身DIC及多器官功能衰竭而死亡。存活的5例患者均采用胸腹联合切口，其中包括一名SRAA自发破裂的58岁女性患者，因术中视野暴露好，平均术中输血1ml(~0ml)，2例患者术后出现较严重肺部感染，其中1例患者因呼吸功能衰竭而再次行气管插管，有1例出现急性左心功能不全，1例出现急性肾功能不全，无尿期持续达5天，经透晰治疗后，2周后肾功能完成恢复正常，无截瘫病例发生，亦没有脑卒中及消化道出血的并发症。5位患者术后肝功能均出现轻度异常，AST术后平均为68％mmol/L，尿素氮及肌苷在术后3天的平均值分别为11.2mmol/L±3.5mmol/L和9.3±2.3mmol/L，平均住院日16.2±2.5天，ICU平均住院天数1.4±0.7天。
3.讨论
3.1SRAA的术前准备
完善的术前检查与诊断是提高SRAA手术成功率，减少术后并发症的一个重要环节。首先是对其心功能、肺功能，肾功能及神经系统的全面评估，其次是动脉瘤的范围、大小，所累及的重要血管分支要有完整的影像学资料，我们认为胸腹主动脉CT血管造影(CTA)的优势要明显大于血管彩超和DSA动脉造影，主要因为CTA无创、清晰、快捷，我们存活的5例患者术前均通过CTA确诊，术前做好了充分的手术准备和手术方案的选择。而另一个急诊手术患者术前仅有B超的结果，由于对动脉瘤的整体不能直观了解，使得术者在术中显得非常被动，手术经过极其不顺利，术后最终导致患者死亡。
术前的麻醉准备工作一定要全面而完善，中心静脉穿刺与动脉穿刺必不可少，自体血液回输机如有可能应尽量准备，随时做好大量输血与输液的准备，术中麻醉师与术者的配合也非常重要。
3.2手术的方式与技巧
对于SRAA，我们倾向于采用胸腔腹膜后联合入路（TTPI）：1.手术视野暴露好，容易控制出血，而以往的经胸腔腹腔联合切口[2]，由于要将左半结肠、脾脏、左肾以及覆盖在腹主动脉上方的胰腺和十二指肠横段均需游离开，并向对侧翻转，才能暴露出腹主动脉全程，手术创伤大，并且手术视野非常差，手术死亡率高，一般为10-30％[3,4]；2.减少主动脉的夹闭时间，可大大缩小对循环系统的影响，并减少腹腔脏器的缺血时间，降低术后并发症的发生；3.由于手术未进入腹腔，对腹腔脏器的骚扰小，术后胃肠症状明显减轻。但是这种切口术后出现呼吸道感染与呼吸功能衰竭的机率要比经腹手术的机率高，尤其是女性患者，分析原因，可能是因为女性多以腹式呼吸为主，胸部的切口疼痛是抑制其呼吸及咳痰的主要原因，因此术后出现肺部感染的机率很高，所以术前一定要加强患者腹式呼吸运动的功能锻炼，术后极积维持呼吸道的通畅，鼓励患者多做呼吸功能锻炼及咳嗽、咳痰对于严重的肺部感染，要积极行气管插管甚至气管切开，充分吸痰引流。
内脏器官的缺血保护是减少术后并发症的一个关键环节，腹腔干、肠系膜上及右肾动脉的“岛状”吻合是缩短内脏器官缺血时间的一个有效方法，我们平均的主动脉夹闭时间为73±13分钟，从主动脉近端阻断到腹腔干、肠系膜上和右肾动脉血流开放所需平均时间为32±7分钟，然后再行左肾动脉的吻合，一般完成所有内脏器官血管重建的时间为45±6分钟。肾动脉总的缺血时间小于1h，一般不会出现严重的肾功能衰竭，即使出现肾功能衰竭，往往也是可逆性的，经透析治疗一般两周后可恢复肾功能。肝、脾、胰等腹腔脏器对缺血的耐受时间要长于肾脏。所以，良好的吻合技术是减少内脏器官缺血损伤的一个重要环节。术中一般不采取其它特殊的内脏器官的保护方法。如：选择性冰肝素盐水肾动脉灌注、股股转流、左心转流等措施，可能会因延长手术时间而导致一些其它的并发症。对于脊髓的保护，虽然有文献报道腹主动脉手术也可导致截瘫(21.7％)[5]，但大部分报告的发生率都很低，因为一般患者出现低位根大动脉（A.Adamkewitz）的可能性非常少。如果在打开腹主动脉后，在主动脉后壁发现有一较大的腰动脉开口，并有大量血流返流，可以考虑血管重建，不过这6例患者均未发现该现象，也没有出现截瘫的并发症。
3.3手术后的监护与治疗
手术后的头24h，我们一般采取有效的中心静脉压及桡动脉压的实时监测，因为这类大血管的手术过程中，往往由于组织较长时间的缺血及再灌注损伤，使得全身的循环系统及体液分配都受到很大的影响，尤其是松钳后的缺血再灌注损伤，使得众多器官及周围组织出现严重的水肿，体液会大量的向血管外，组织分布，使得有效循环血量减少，所以补液时不能完全按照术中的丢失量来补，而且要增加补液中胶体的比例。
术后要注意保持呼吸道的通畅，鼓励病人早下床，多咳痰。定时做呼吸功能锻炼等都是预防呼吸道感染的有效方法，有时这种手术中的肺部感染往往会导致灾难性的后果。
术后肾功能的保护主要是防止出现因一过性的低血压及低循环血量所导致的一过性的肾功能衰竭。加大补液量的同时适当使用利尿剂往往是一种有效的方法，即使出现少尿甚至无尿，根据我们的经验，通过积极的血液透析治疗都可以帮助患者度过10天的少尿期，并使肾功能最终恢复正常。
术后预防急性左心功能不全，也是一个很主要的措施。因为这类患者一般年龄偏大，往往还会合并有冠状动脉粥样硬化及急性的心功能不全，术前行心脏彩超评估心脏射血分数(EF值)是一种很好的方法，但常规行冠脉造影似乎还没有太多人支持这种较激进的术前检查，除非是有心绞痛等较为明确的特征。手术后一定要根据中心静脉压及动脉血压以及尿量来调整补液量，当然心率及动脉氧分压的变化也有一定的参考意义，对于血压降低情况的发生，一定要认真鉴别是低血容量所致的，还是由于心功能不全所致的，否则错误的方法会产生很严重的后果，尤其是手术后的头24h内。
3.4影响SRAA围手术期死亡率及并发症的相关因素。
SRAA病人一般年龄较大，往往合并有其它心、脑、肾、肺等主要脏器的病患。许多文献报道影响胸、腹主动脉手术的围手术期死亡率的主要因素有年龄、动脉瘤的部位和范围、冠心病、心肌梗死、高血压、脑血管疾病、糖尿病等，当然也有人指出是否由不同手术医生来手术对手术死亡率有影响。
从我们的治疗经验来看，减少围手术期死亡率及并发症发生率的主要因素有如下几点，1.术前充分评估患者的全身情况，包括心、脏、肺、肾及瘤体的部位大小等，2.术中尽量减少动脉钳夹时间，始终维持术中及术后有效的循环血量，这点与麻醉科及ICU医生的关系非常密切；3.密切监测各项循环系统指标；4.加强术前、术后的呼吸功能锻炼，减少肺部感染。5.监测术后凝血功能的指标，APTT既不能过于延长导致术后的大量渗血，亦不可过短，导致术后人造血管内的凝血。
术后要密切监测患者的凝血功能(PT+APTT)，因为术中使用肝素及大量失血和输血，加上肝脏功能的部分损伤，使得许多患者术后都会有凝血功能的障碍，PT和APTT均会或多或少的延长，因此，除了用鱼精蛋白和肝素外，还需要冷沉淀及血小板等血液制品来改善凝血功能，减少术后的渗血，但亦不可矫枉过正，使血液处于高凝状态会导致人工血管内的血栓形成，或下肢的动脉栓塞。
术后患者会出现一过性的肝谷丙转氨酶(GOT)的升高，但一般不会出黄疸，这和肝脏的缺血时间长短有一定关系，一般患者无明显消化症状，给予适当的护肝治疗即可，一周后即可恢复。
总之，从我们有限的病例分析中，我们总结出：对于SRAA，不论破裂与否，术前必需通过B超或CTA明确瘤体的范围和性质，其次就是通过胸腔腹膜后入路，暴露腹主动脉全程，利于控制出血和内脏血管的重建，手术安全性明显提高。
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