目的
研究可能导致腹主动脉瘤(AAA)行腔内修复术(EVAR)后出现显性/非显性弥散性血管内凝血(DIC)的危险因素。
方法
回顾性分析年6月1日至年12月31日例择期腹主动脉瘤腔内修复术患者的凝血功能变化情况，收集术前及术后第1、2、7天的凝血功能检验结果，当国际血栓与止血协会(ISTH)评分≥5分诊断为显性DIC，2≤ISTH评分5分诊断为非显性DIC。对性别、年龄、瘤体直径、合并疾患、手术时间、术中出血量、术后内漏等因素进行单因素分析和Logistic回归，分析显性/非显性DIC的危险因素，计算最大似然估计值(B)、标准误(SE)、Wald值等。
结果
腹主动脉瘤行EVAR术患者存在显性/非显性DIC风险。例患者中，出现显性DIC3例(2.5%)，非显性DIC31例(26.5%)。Logistic回归显示，术中内漏：B＝2.，SE＝0.，Wald＝5.，P＝0.；肾功能不全：B＝2.，SE＝0.，Wald＝7.，P＝0.；手术时间：B＝0.，SE＝0.，Wald＝11.，P＝0.。
结论
术中内漏、合并肾功能不全及手术时间长是腹主动脉瘤行EVAR术患者发生显性/非显性DIC的独立危险因素。
腹主动脉瘤是由于主动脉壁的退行性病变导致腹主动脉扩张，是严重威胁患者生命安全的疾病，一旦发生破裂，死亡率高达78%～94%[1]。腹主动脉瘤的传统手术为动脉瘤切除人工血管置换术，自Parodi等[2]于年完成第1例腔内修复术(EVAR)治疗腹主动脉瘤以来，EVAR治疗腹主动脉瘤已经发展了20余年。由于其创伤小，适应证广的优势，已逐渐替代传统手术成为首选。近些年来国内学者也在此领域进行了不断的探索[3,4,5]。但EVAR开展时间短，术后出现的并发症还不被完全了解。弥散性血管内凝血(DIC)并非独立存在的疾病，很多病理状态均可导致DIC，出现DIC后病死率急剧增加[6]。而在DIC出现前存在一个短暂的非显性DIC时期，如果在此时期针对凝血功能进行及时干预、纠正、去除诱因，可大大增加治疗成功率，减少临床DIC的发生。腹主动脉瘤患者由于瘤腔中可能存在大量附壁血栓，导致凝血的消耗和纤溶功能的异常激活，在EVAR手术后会出现比传统手术更强的凝血激活状态，这在Englberger等[7]的研究中已得到证实。腹主动脉瘤患者EVAR术后存在DIC的风险[8]，发生显性DIC后患者预后差。目前导致EVAR术后显性/非显性DIC的机制还不完全清楚，危险因素也不明确[9]。本研究拟通过回顾性研究，分析导致腹主动脉瘤患者EVAR术后出现显性/非显性DIC的危险因素。
对象与方法
1．临床资料收集：
回顾性分析例年6月1日至年12月31日期间在我院行EVAR手术的腹主动脉瘤患者，排除其中因腹主动脉瘤破裂而行EVAR手术的15例及临床资料不完整的12例患者，共例择期手术患者。其中采用分叉型支架行腹主动脉血流重建例，采用单边型支架＋股－股人工血管旁路重建8例。EVAR术中同期放置肾动脉支架15例，同期行单侧髂内动脉栓塞28例，同期行单侧髂内动脉Sandwich技术重建3例。收集临床一般情况、瘤体直径、手术时间和术中出血量以及术前、术后第1、2、7天的凝血功能检查结果。对患者每次凝血功能检查结果按照国际血栓与止血协会(ISTH)DIC评分系统进行评分[6]，根据评分标准判定是否存在显性/非显性DIC。将可能导致显性/非显性DIC的危险因素进行单因素分析和Logistic回归分析，确定显性/非显性DIC的独立危险因素。
2．围手术期抗凝、抗血小板药物的应用：
全部例患者均在全麻下完成手术。双侧股动脉穿刺或切开，建立血管通路后，一次性静脉给予普通肝素80U/kg行术中肝素化。如手术时间超过4h，以15U·kg－1·h－1追加肝素用量。分叉型支架重建腹主动脉者术后不应用抗凝治疗，抗血小板药物维持术前应用剂量。单边型支架＋股－股人工血管旁路重建者，术后采用肝素泵抗凝治疗7d，维持活化部分凝血酶原时间(APTT)35～40s。术中放置肾动脉支架患者术后应用氯吡格雷75mg，1次/d和阿司匹林mg，1次/d进行抗血小板治疗。
3．统计学方法：
应用SPSS16.0统计软件分析数据。当ISTH评分≥5分诊断为显性DIC，2≤ISTH评分5分诊断为非显性DIC。将患者术后是否存在显性/非显性DIC作为因变量，选取患者性别、年龄、合并疾病、动脉瘤直径、手术时间、出血量、术中内漏临床各项特征作为自变量。计数资料组间比较采用χ2检验(Chi－SquareTest)，计量资料采用非配对t检验进行单因素分析，以P0.05表示差异有统计学意义。筛选与显性/非显性DIC相关因素，再用前向逐步回归法对相关因素行Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．病例资料分析：
回顾性收集例入选患者的一般资料，如表1所示。入选患者术前及术后第1、2、7天的凝血功能检验结果如表2所示。
表1
患者一般资料
表2
围手术期凝血功能检测结果(±s)
2．单因素分析：
高龄、手术时间长、出血量大、合并肾功能不全、术中内漏形成与显性/非显性DIC有关(P0.05)，而性别、动脉瘤直径、合并高血压、糖尿病、冠心病等因素无关(P0.05)(表1)。
3．多因素分析结果Logistic回归模型：
入选因子概率临界值均规定为P0.05，删除因子的概率临界值均规定为P0.1。术中内漏、合并肾功能不全及手术时间长是腹主动脉瘤行EVAR术患者发生显性/非显性DIC的独立危险因素，结果见表3。
表3
腹主动脉瘤行EVAR术显性/非显性DIC独立危险因素的Logistic回归分析
讨论
腹主动脉瘤腔内修复术后会出现多种并发症，但凝血功能的变化因其发生隐匿，常被临床忽略，具体机制尚不完全清楚。EVAR术后凝血和纤溶功能的激活在此前的研究中已有论述[10,11]。这种病理过程可能是由于在治疗后，瘤腔内会大量形成血栓，造成凝血物质短时间的大量消耗有关。在Englberger等[7]的研究中证实，EVAR术后造成的凝血消耗和纤溶激活比传统开放手术更为剧烈。
本研究显示，绝大部分患者在EVAR术后均会出现PT时间延长、血小板下降、D－二聚体升高等凝血消耗和纤溶激活的改变，这一过程在术后24～48h达到高峰，在术后1周左右恢复正常。大部分患者的化验指标虽有变化，但并没有超出正常范围，也不会出现临床症状。本研究中的26.5%患者出现了非显性DIC，主要表现为化验指标的异常，尤以血小板的下降和D－二聚体升高最为显著，但这部分患者并没有出现出血等临床症状，在没有经过特殊干预的情况下，凝血、纤溶功能逐渐恢复正常。另有3例患者(2.5%)出现明确显性DIC，不仅出现化验指标的巨大变化，还同时出现多发皮下淤血，2例伴有严重消化道出血，1例伴有严重肺出血。此3例患者均经小剂量肝素抗凝，同时给予大量补充新鲜血浆、血小板及凝血酶原复合物治疗，消化道出血患者给予消化道内应用云南白药、凝血酶等止血药物，才逐渐纠正凝血功能障碍，出血停止。
虽然EVAR术后DIC为罕见并发症，但从本研究的结果可以看到，非显性DIC患者并非少数。显性DIC与非显性DIC是凝血功能障碍这一病理过程的不同阶段，是否应对非显性DIC患者给予一定干预，例如小剂量肝素抗凝以抑制血栓消耗，从而减少显性DIC的出现，尚有待进一步临床研究。本研究为回顾性研究，纳入本研究的患者在围手术期应用抗凝抗血小板药物的用量不尽相同，而DIC的发生发展与抗凝药物的应用有一定相关性，不同的用药剂量可能会对研究结果产生偏倚。
本研究结果表明，术中内漏、合并肾功能不全及手术时间长是腹主动脉瘤行EVAR术患者发生显性/非显性DIC的独立危险因素。
EVAR术后内漏的存在会导致在动脉瘤瘤腔内不断发生血液凝固再被自身纤溶系统降解的病理过程，会造成机体凝血物质的大量消耗。大多数内漏可在术后自行闭合，从而终止这一病理过程，但如严重内漏持续存在，最终会发展为严重DIC，危及生命[8]。因此，本研究结果提示，应重视EVAR术后内漏，严密观察并在可能的情况下积极予以治疗，防止凝血异常恶化，最终导致DIC[12]。
肾功能不全会导致凝血功能障碍，这种凝血功能的障碍往往是亚临床的，但在EVAR术后会造成凝血物质的大量消耗，加重肾功能不全患者的凝血功能障碍，出现失代偿，从而导致术后出现显性/非显性DIC。对术前即存在肾功能不全的患者，即使凝血功能检查正常，也应严密观察术后凝血功能改变，积极予以纠正。
本研究发现手术时间长也是EVAR术后非显性/显性DIC的危险因素。其原因可能与术中操作复杂，主动脉腔内长时间留置导丝导管等异物，激活凝血，增加术中凝血物质的消耗有关，进而使术后出现显性/非显性DIC的概率增加。提示应周密术前计划，提高手术技巧，缩短手术时间，手术时间延长时及时追加肝素。
瘤体直径并非EVAR术后显性/非显性DIC的危险因素。是否出现显性/非显性DIC应与术后瘤腔内血栓形成所消耗的凝血物质多少有关，形成血栓量的多少和瘤腔的大小有直接关系，但动脉瘤直径和瘤腔大小有时并不呈线性关系，这还与瘤腔内原有附壁血栓的多少有关，有时虽然瘤体直径很大，但由于大量附壁血栓的存在，造成瘤腔很小。
本研究为单中心回顾性临床研究，样本量有限，研究中仅收集了围手术期的临床资料，而内漏等因素在长期随访中可能会有不同转归，故内漏对于EVAR术后显性/非显影DIC的发生发展的研究还有赖于更长期的前瞻性研究。
参考文献
[1]
RookeTW,HirschAT,MisraS,etal.ACCF/AHAfocusedupdateoftheguidelineforthemanagementofpatientswithperipheralarterydisease(updatingtheguideline):areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developedincollaborationwiththeSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,SocietyofInterventionalRadiology,SocietyforVascularMedicine,andSocietyforVascularSurgery[J].JVascSurg,,54(5):e32-58.
[2]
ParodiJC,PalmazJC,BaroneHD.Transfemoralintraluminalgraftimplantationforabdominalaorticaneurysms[J].AnnVascSurg,,5(6):-.
[3]
柏骏，曲乐丰，职康康，等．"解剖固定"概念在腹主动脉瘤腔内修复术患者中的临床应用[J]．中华医学杂志，，94(1)：6-9.
[4]
刘昌伟，叶炜．腹主动脉瘤腔内修复术在中国：问题与思考[J]．中华医学杂志，，91(42)：-.
[5]
叶炜，吴巍巍，曾嵘，等．经皮腹主动脉瘤腔内修复术的安全性和有效性单中心研究[J]．中华外科杂志，，52(10)：-.
[6]
LeviM,TohCH,ThachilJ,etal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofdisseminatedintravascularcoagulation.BritishCommitteeforStandardsinHaematology[J].BrJHaematol,,(1):24-33.
[7]
EnglbergerL,SavolainenH,JandusP,etal.Activatedcoagulationduringopenandendovascularabdominalaorticaneurysmrepair[J].JVascSurg,2,43(6):-.
[8]
PatelAS,BellR,HuntBJ,etal.Disseminatedintravascularcoagulationafterendovascularaneurysmrepair:resolutionafteraorticbanding[J].JVascSurg,,49(4):-.
[9]
AbdelhamidMF,DaviesRS,AdamDJ,etal.Changesinthrombingeneration,fibrinolysis,plateletandendothelialcellactivity,andinflammationfollowingendovascularabdominalaorticaneurysmrepair[J].JVascSurg,,55(1):41-46.
[10]
MonacoM,DiTommasoL,StassanoP,etal.Impactofbloodcoagulationandfibrinolyticsystemchangesonearlyandmidtermclinicalout白癜风会传染吗哈尔滨治疗白癜风医院
推荐文章
热点文章
