作者：李鑫舒畅
本文来源：中华血管外科杂志年11月第1卷第3期
[摘要]
破裂性腹主动脉瘤和髂动脉瘤一直是血管外科的急症和重症，其死亡率和手术并发症发生率一直较高。随着血管医院医师的重视以及腔内技术和器械的进步，近年来对这一危重疾病的预防和治疗有了较好的认知和提高。本文从诊断和治疗两个方面介绍了破裂性腹主/髂动脉瘤的新进展、新诊断和治疗策略，以期指导临床工作。
[关键词]
腹主动脉瘤，破裂，髂动脉瘤，诊断，治疗
破裂性腹主动脉瘤（RAAA）和破裂性髂动脉瘤（RIAA）死亡率相当高。Davidovic等[1]报道的包括院外死亡的RAAA患者总体死亡率为90%。中国人口老龄化的趋势使得在临床工作中出现更多的腹主动脉瘤（AAA）和髂动脉瘤的患者，因此RAAA/RIAA的患者也急剧增多。郭伟等的流行病学调查显示，普通人群AAA总体患病率为0.%或0.%（以肾下腹主动脉大于30mm或大于肾下腹主动脉平均直径1.5倍计算），以我国人口基数计算有近万AAA患者。宋晋秋等[2]报道，65岁以上患者AAA破裂率为3.6%，而65岁以下患者破裂率高达17.7%。因此，血管外科医生未来将面临数量十分庞大的RAAA/RIAA患者。目前，很医院已经具备使用主动脉腔内修复术（EVAR）治疗RAAA/RIAA的条件；医院虽还不具备急诊EVAR修复RAAA/RIAA的条件，但必须了解诊断和治疗RAAA和RIAA的新进展、新思路，以指导临床工作。
一、诊断、筛查和监控
（一）诊断
即使是刚刚接医院医生也能在急诊室较容易的判断病史明确的RAAA/RIAA的患者。病史、腹痛、腹部搏动性包块个血压下降即可初步确立动脉瘤体破裂的诊断。但在临床工作中，仅仅能诊断出RAAA/RIAA还是远远不够的，需要判断患者是处于破裂还是破裂包裹。如果患者血流动力学不稳定，则考虑为完全破裂；而稳定的血流动力学，患者症状也趋于稳定，结合CT判断可以明确为破裂包裹。这种情况下可以考虑在积极监控和准备的情况下进行做EVAR的准备。做出判断之前需仔细阅读CT，了解和测量动脉瘤的解剖特点，以明确是否合适进行EVAR。RAAA/RIAA的EVAR修复是绝对不允许出现内漏的，即使是少量的内漏也会使血液持续漏出至瘤体外，从而完全达不到隔绝瘤体止血的目的。术前读片明确AAA是否为肾上型，如果是，则需要胸腹联合切口，并进行肾动脉的低温灌注保护。在诊断的过程中，根据患者体查的情况甚至还可以判断患者的预后。如果患者处于循环不稳定状态，而腹部已无法扪及搏动性包块或者搏动感已弥散，这可能说明患者的动脉瘤已完全破裂，出血量大，出血速度快，情况十分凶险。如果患者的腹部搏动性包块依然十分明显，则往往预示破口不大或已被周围血肿限制。这种情况下手术的成功率往往增大。
（二）筛查
西方国家已开始对AAA进行早期筛查和随访工作。这一工作被认为可以降低AAA的死亡率，而且是十分经济的[3-4]。因为多数患者在筛查获得阳性结果后，医院进行治疗，从而降低了放生RAAA/RIAA的情况。择期EVAR或开放手术远较急诊RAAA/RIAA手术花费要低得多。在少量瘤体较小的患者，或者患者年龄太大或者合并恶性肿瘤预期寿命时间不长的患者进入到筛查后的随访检测过程。美国一项79家多中心的AAA筛查研究，对年龄65岁以上男性及年龄75岁以上女性进行超声筛查，以肾下腹主动脉直径大于30mm为诊断标准，结果发现AAA发病率为3.7%[5]。由此可见，对于高龄人群进行AAA/IAA的筛查是十分重要的。以我国人口的基数来看，如此高的动脉瘤检出率将会发现数量十分巨大的患者群体。
（三）检测
AAA和IAA患者一旦确诊后必须进行严密的随访检测。除使用B超随访外，近年来的研究已较多的关于AAA/IAA的生物标记物的研究。人们希望找到比B超更简单、易行的检测手段，甚至于可以预测动脉瘤破裂的标记物，从而使得随访工作更加具有目的性和对临床更有指导意义。有报道，18F氟脱氧葡萄糖（用于PET-CT检查中通过考察细胞高代谢水平和炎症反应的物质）在AAA的瘤壁中存在高摄取表现[6-7]。该研究认为18F氟脱氧葡萄糖可以用于监测动脉瘤的声场继而预测动脉瘤破裂的风险，是一种可以用来监测动脉瘤的生物标志物。此外，这一标志物还可以用于EVAR术后监测是否存在瘤体扩大[8]。Kholsa等[9]对CTA进行分析以获得AAA或IAA的管壁应力峰值在有破裂倾向和破裂风险较小的AAA或IAA之间存在显著差异。这或许也能成为将来预测动脉瘤破裂的一种方法。Siu等[10]在小鼠实验上证明四氢叶酸可能成为预测动脉瘤生长速度的一项有力的生物指标。其他有望成为预测动脉瘤的稳定生物标记物包括载脂蛋白C1。基质金属蛋白酶-9和其他炎症因子等[11]。也许在将来，只要通过血液标本就能监测AAA/IAA的生长速度。尽管很多动脉瘤标志物的研究在进行。其前景乐观但进展速度有限。在很长的一段时间内，特别在国内的医院需要B超这一手段对动脉瘤进行监测。因此提高B超诊断水平仍然是十分重要的提高监测水平的手段。
二、治疗及其新对策
(一)RAAA／RIAA的治疗决策选择
开放还是腔内？如同EVAR时代之前，多数RAAA/RIAA患者，只要有机会且有技医院当然是首选开放手术治疗。但这有赖于麻醉和重症监护医学的发展，因为围手术期和术后复杂的并发症经常不是血管外科团队能够单独应对的。医院尚无法开展血流动力学不稳定患者的急诊EVAR手术，多因为覆膜支架系统的供应问题。这是一个制约急诊EVAR的重要原因。解决这医院管理部门共同努力。医院和有熟练掌握EVAR技术的医生的前提下，对解剖条件适合行EVAR术的患者进行急诊EVAR术可以显著降低死亡率和并发症的发生率。Speicher等[12]报道，相比急诊EVAR，传统开放手术术后30天死亡率高1.7倍，术中死亡率高2.06倍，并发症发生率高1.9倍。而循证医学的结果认为，治疗RAAA采取急诊EVAR和开放手术，在30天死亡率方面并没有显著差异[13]。急诊EVAR是否比开放手术好可能无法在短期内获得明确的答案，但就如同EVAR刚刚出现时，其与开放手术的孰优孰劣的争论一样，时间和数据会给出答案。目前已在欧美国家开始应用腔内封闭技术(endovascularaneurysmseahng，EVAS)治疗AAA，使用两个独立的带膜支架外带可填充的腔内袋，于瘤腔内释放后，填充腔内袋封闭瘤腔。全球注册研究EVASFORWARD已发布了这一技术的近一中期疗效的报告。其近一中期疗效可接受，特别是Ⅱ型内漏较传统的EVAR有较大幅度的降低[14]。
(二)开放手术结合腔内技术
血压不稳定的RAAA/RIAA患者，在进行开放手术之前在数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)下于破裂的腹主动脉近端使用球囊阻断。这一方法可以为手术和麻醉提供一个较为安全的血流动力学环境，不至于麻醉后出现的血压骤降甚至心跳骤停。但是球囊阻断的方法只能降低术中的死亡率，对于降低术后各种严重并发症所带来的死亡率没有明显的效果[15]。遇到复杂的解剖条件，一样可以采用开放结合腔内的技术手段加以解决。如遇到扭曲极其严重的髂动脉，因张力无法释放而导管导丝无法通过时，沿股动脉采取腹膜后人路向近端解剖髂外动脉，充分游离扭曲的髂动脉，直至可以将其提起而消灭其扭曲段，这时导丝导管的入路难题则可迎刃而解。在目前杂交手术室越来越普及的情况下，便利的利用开放手术来解决限制EVAR的解剖条件可谓是血管外科医师的一大武器。
（三）EVAR术后的再次干预
EVAR后的随访过程中，越来越多的需要再次干预的患者出现。这类患者不容忽视，因为很多髂支远端存在增大的髂动脉瘤出现破裂。这些患者必须以破裂性的动脉瘤对待。Chikazawa[16]等认为EVAR后随访发现瘤体仍然持续增瘤体增大直径大于5mm或重复两次EVAR干预后最大瘤径仍超过6cm)是需要进行再次开放手术干预的指征。开放手术取出之前植入的支架，并置换人工血管。值得指出的是，应用开放手术对EVAR进行再干预的风险仍然是相当大的。所以，加强对EVAR术后患者的长期随访和管理是相当重要的[17-23]。相比开放手术的干预，如果能够再次的腔内干预解决问题还是应该优先考虑。随着EVAR手术数量的增加，对术后患者的影像学随访将越来越重要，早期发现EVAR术后出现的问题可能降低再次腔内干预的难度。即使在发达国家，EVAR术后的影像学随访也未达到令人满意的程度。AbuRahma等[24]对美国例EVAR术后患者进行的调查，随访率为43％，还有7％的患者不愿意进行CTA或B超的检查。另有研究发现，EVAR术后的CTA随访不仅能够发现EVAR相关性问题从而及时干预，还能够发现不少非血管疾病的重大临床问题[25]。因此，血管外科医师还需要耐心劝导EVAR术后患者坚持术后随访。
(四)3D图像融合技术
将患者的CTA资料和DSA系统进行融合，使在进行EVAR时，结合患者的X线透视情况将CTA结果融合到屏幕中，这样医生就可以在透视的同时看到动脉瘤和血管的影像[26]。这种技术最大的好处是能够在进行EVAR时直视病变部位的血管且可进行实时的操作。而现有的技术则只能通过透视下手推造影剂或者进行路径才能做到，而且这两种方法都只能获得二维的图像信息。而融合CTA以后，在透视下即可获得3D的血管信息，解决了在做腔内治疗时无法看到“血管”的困境。事实上这就是一种“3D路径技术”。这一技术也可以大量减少造影剂的使用。Tacher等[26]对使用3D图像融合技术与传统的2D技术进行比较，造影剂的使用量明显减少。先进的影像技术一直以来是推动腔内治疗发展的引擎之一。推广3D影像融合技术，对简化EVAR的操作，缩短医生的学习时间，大大减少造影剂的应用，并使得患者有较为明显的获得。而这种技术也必将在抢救RAA/RIAA的急诊手术时起重要作用。因为为RAAA/RIAA做急诊EVAR时是决不允许出现内漏的。而3D图像融合技术将提供更加准确的定位，减少内漏的出现率。
（五）术后腹腔高压/腹腔间隔室综合征（IAH/ACS）
IAH/ACS是指腹腔压力（IAP）出现稳定升高并且大于20mmHg伴或不伴有腹腔灌注压（APP），新的器官功能障碍或衰竭。ACS是RAAA/RIAA术后的常见并发症，尽管其有一定的死亡率但临床上有很多医生对其并不重视[27]。开放手术和EVAR均可放生术后的ACS。
综上所述，质量RAAA/RIAA需要结合详尽的筛查、随访以及尽量减少在急诊室出现突如其来的动脉瘤患者而不知其有动脉瘤病史的情况发生。在血管外科腔内时代，医院的实际情况选择开发手术还是急诊EVAR。即使在只能进行开放手术治疗的单位也可以结合主动脉球囊等腔内技术降低术中死亡率。在可进行EVAR的单位，逐医院普及以及3D图像融合系统的普及。以上技术的普及将使得EVAR更加便利的应用于抢救RAAA/RIAA的患者，降低手术死亡率和并发症的发生率。而不管是进行开放手术还是EVAR，都应该注意术后ACS的发生，早期注意监测IAP并进行干预可以减少因ACS而导致的开腹减压手术。对已经进行过EVAR的患者进行严密监测，防止支架以外部分的主动脉再次成瘤发生破裂。一旦发现应该积极的进行再次腔内干预，必要时需要进行开放手术。
[参考文献]
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