腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）是一类死亡率较高的危险疾病，其中近肾动脉腹主动脉瘤约占所有腹主动脉瘤的15％，造成治疗困难原因主要有两类：一类是瘤颈短的腹主动脉瘤；另一类是瘤体累及肾动脉的腹主动脉瘤。在近期举行的相关学术会议上，来自医院血管外科的谷涌泉教授，通过具体病例分享了他在临床中针对近肾动脉腹主动脉瘤腔内治疗的经验。
一、腹主动脉瘤颈过短治疗的关键是锚定区的选择
腹主动脉瘤颈过短的患者，由于过短的瘤颈可以导致内漏的发生，如何避免内漏发生最为关键，应当引起临床医师的重视。
谷涌泉教授在临床上遇到过一位79岁的男性患者，由于动脉瘤颈过短，只有0.5cm。采用了腔内治疗的方法，先在左肾动脉置入球囊，使支架进入过程紧贴肾动脉，使锚定区域最大化，支架释放顺利，贴壁良好，手术顺利，术后随访效果较好。（Figure1）
Figure1
术后CTA
二、累及肾动脉等重要脏器的处理
对于累及肾动脉等重要脏器的患者，临床上主要使用3种技术进行处理：烟囱技术、开窗技术、分支技术。谷涌泉教授通过临床病例分别对各项技术的优缺点进行具体解析。
1.烟囱技术
优点：操作相对简单；缺点：内漏的发生率高（20％以上）。
病例1（单肾动脉烟囱技术）：
患者女性61岁，因体检发现腹主动脉瘤入院，术前CTA提示：腹主动脉瘤、右髂动脉瘤。采用腔内治疗方式，首先将左肾动脉烟囱支架到位，造影明确主动脉瘤体位置，在假腔内预留导丝后使用塑形球囊成形。（Figure2）最后在瘤体位置入带有倒刺的弹簧圈，内漏发生率较低。
Figure2
支架定位、明确位置、预留到死、球囊成性
病例2（双肾动脉烟囱技术）：
患者男性75岁，因排尿困难入泌尿外科CT检查发现腹主动脉瘤，伴前列腺增生，高血压病，冠心病。既往置入过4枚冠脉支架。采用双肾动脉烟囱技术，由于左侧髂内动脉栓塞，故左腋动脉入路置入右肾动脉导丝，由左颈动脉入路置入左肾动脉导丝，后双肾动脉用球囊预扩张。（Figure3）最后置入双侧肾动脉GORE?VIABAHN?覆膜支架及主体并释放，使用CODA球囊塑性，造影显示基本无内漏。（Figure4）
Figure3
置入导丝、球囊扩张
Figure4
术后内漏基本消失
2.开窗技术应用
优点：内漏发生率低；缺点：操作复杂，需要术中现场开窗，术前评估要求高，不能保证％成功。
病例（双肾动脉开窗技术）：
患者男性83岁，腹痛20余天入院。因瘤体离肾动脉开口距离过短，故选择行双肾动脉开窗、肠系膜上动脉开槽手术。（Figure5）在患者右上臂切开，左肱动脉、双侧股动脉穿刺。Excluder31-15-mm的腹主动脉覆膜支架主体开槽预留肠系膜上动脉开口，两侧开窗预留双肾动脉开口。缝合金属导丝头端作为标记。（Figure6）于双肾动脉开窗内预置导丝，将支架回收入输送装置。主体支架正确释放，开窗处预置导丝选入双肾动脉，右肾动脉因角度问题改行右肱动脉入路。分别扩张肠系膜上动脉开口、双肾动脉开口及主体支架后，肠系膜上动脉植入8～40mm裸支架，左右肾动脉分别植入6～20mm、7～20mm覆膜支架。术后随访结果较好。（Figure7-8）
Figure5
术前造影
Figure6
双肾动脉位置开窗
Figure7
术后造影
Figure8
术后CTA
3.分支技术
优点：内漏发生率低；缺点：操作复杂，对腔内操作技术要求高，有分支闭塞的可能。
分支技术可能成为未来的发展方向。
病例（分支技术）：
患者男性47岁，腹腔干动脉闭塞，肠系膜上动脉重度狭窄，双肾动脉狭窄，腹主动脉远端重度狭窄，髂动脉瘤样扩张。采用分支技术，先在肠系膜上动脉和双肾动脉植入支架，对双支血管进行重建，再处理远端血管狭窄，支架植入后行球囊后扩张，术后血流通畅。（Figure9）
Figure9
术后造影、CTA
小 结
随着腔内技术的不断提高，复杂瘤颈的腹主动脉瘤可以通过腔内技术完成，然而由于操作复杂，还是要严格按照规范操作。术者可以根据自身的能力，同时结合患者的基本情况，选择合适的治疗方式，上文所提到的3种治疗方式，包括烟囱技术、开窗技术以及分支技术都是临床上很好的选择。
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