StanfordA型（升主动脉受累）主动脉夹层致死风险非常高，一旦确认，均要积极治疗，目前手术治疗效果优于药物治疗。对于急、慢性的A型主动脉夹层，采取以手术为主的综合治疗。覆膜支架介入治疗主动脉夹层取得了令人鼓舞的效果，但对于A型主动脉夹层仍然属于相对禁忌症，大多需要配合外科手术来完成。年12月，我们对一位局限性急性升主动脉夹层的患者进行了封堵器封堵术。手术成功，无严重并发症，效果满意。
我们认为对于局限性的升主动脉夹层患者，可以尝试使用封堵器封堵破口，这有利于减少患者的创伤，避免复杂的外科手术。
病例报告
年12月，1位3个月前B型夹层接受胸主动脉覆膜支架腔内修复术的女性患者，年龄43岁，突发胸前区疼痛，检查CT时发现升主动脉出现局限性夹层。原来B型夹层腔内治疗后效果满意，新破口位于升主动脉中段与支架无关。体检血压/90mmHg,彩色多普勒超声显示破口大小为2.2厘米，接受了封堵器介入治疗。术前CT及DSA（图1）。
图1：CT及DSA影像显示在升主动脉有一个局限性的夹层与原支架无关。
手术采用局麻的麻醉方式，入路使用经右侧股动脉切开。静脉注射肝素按1mg/kg。将5F猪尾导管经股动脉送至升主动脉，造影DSA显示B型夹层支架位置好、隔绝好，无内漏。将猪尾导管替换成5F多功能导管，之后在X线透视监视下，将其穿过升主动脉破口进升主动脉夹层假腔内，置入px加硬导丝入假腔，退出5F多功能导管，沿加硬导丝置入14F房缺输送鞘。从鞘内注入造影剂，确保鞘在假腔内。经传送鞘送入30mm华医圣杰房缺封堵器。释放左盘在假腔内，堵住破口后，释放右盘在主动脉内（图2）。经对侧股动脉将5F猪尾管置入升主动脉DSA血管造影显示封堵器位置良好、完全堵住破口，无内漏。旋转推送钢缆，完全释放封堵器，撤出推送钢缆及输送鞘，手术完成。
图2：输送鞘穿过升主动脉破口进入升主动脉夹层假腔，释放封堵器在升主动脉破口位置
通过逆行股动脉入路，患者成功植入了封堵器，无升主动脉夹层撕裂，无神经系统并发症或其他严重并发症，住院时间为4天。术后5天CTA检查显示患者升主动脉假腔隔绝（图3）。无主动脉破裂、内漏或封堵器移位、无外周器官损伤发生。
图3：术后CTA显示患者升主动脉假腔隔绝，无主动脉破裂、内漏或封堵器移位
讨论
急性A型主动脉夹层是一种非常凶险的主动脉急症，在48小时内A型夹层的死亡率接近40％至50％。死亡的原因很多，包括破裂，主动脉瓣关闭不全，冠脉缺血，逆行剥离导致心包破裂等。A型夹层的预后取决于早期的诊断和随治疗，因为随着发病，死亡率会每隔一小时增加1％至2％。超过60％医院前死亡，死亡率约为发病后一小时内7.3％，超过6小时内12.4％，在12小时内11.7％，在24小时内90％。因此从原则上讲，StanfordA型夹层均应在确诊后行急诊手术。随着科学技术进步，有越来越多的治疗手段应用到主动脉夹层的治疗中，但是基于我国目前医疗资源分布不均衡的状况，很多患者不能得到及时有效的治疗。因此，充分利用现有资源，为主动脉夹层患者争取更多时间，降低死亡率甚为重要。
StanfordA型夹层的治疗通常采用手术治疗，治疗策略为应用人工血管部分或者全部置换被切除的主动脉（包括内破口部分），阻断真假腔之间的血流交通。手术采用全麻插管复合静吸麻醉，术中根据不同的情况，采用中度低温全身体外循环，低温体外循环和深低温停循环。动脉插管方法包括股动脉插管和右锁骨下动脉插管。手术操作复杂，创伤大，并发症发生率和死亡率较高，住院死亡率高达10％-30％。
近十年来，血管腔内修复术已经广泛应用于胸腹主动脉瘤和主动脉夹层等病变，并已经获得了良好的短中期效果。而A型AD的撕裂口多位于主动脉弓附近，弓部形态弯曲、血流速度快、压力高，并且常伴有动脉退行性变，从而增加了支架准确锚定的难度和内漏、移位等并发症的发生率；弓上三大分支血管和冠状动脉也限制了近端锚定区的获取。这些因素都增加了血管腔内治疗A型AD的难度和风险。为了拓展锚定区，学者们逐渐将血管腔内修复术与外科手术结合起来，用于治疗升主动脉和主动脉弓部病变，并称之为“杂交手术”。对于内膜破口位于升主动脉的病例，其方法为先行主动脉弓置换术，同期植入带膜支架至降主动脉封闭假腔。
本文患者本次入院之前因B型主动脉夹层入院，并行主动脉内介入支架治疗，效果良好，痊愈出院。3个月后不明原因出现胸痛，检查发现升主动脉局限性夹层，确诊为急性A型主动脉夹层。根据患者的病情考虑的治疗方案有：1·外科手术治疗，采用人工血管置换升主动脉，但是手术复杂，外科技术要求高，创伤大，术后可能的并发症多。2·采用杂交手术，先行左锁骨下动脉-左颈动脉-右颈总动脉旁路，然后通过股动脉入路植入短支架，隔绝病灶。结合我院具体情况，我们认为：患者目前的病为局限性的升主动脉夹层，范围没有进一步扩大，适合进行介入治疗。但是患者之前放过覆膜支架，再次放置支架会加大患者的经济负担。如果采用手术治疗创伤大，手术复杂，并发症多。经B超确认破口大小为55.01px，目前的封堵器可以完全堵住破口，而且介入封堵技术比较成熟。因此我们认为，患者的条件允许，可以尝试进行封堵器封堵破口。手术和我们预期的一样，达到了治愈的目的，手术过程非常顺利，封堵器定位准确，效果良好。患者预后很好，没有不良反应，术后5天顺利出院。
综上所述，对于急性局限性StanfordA型夹层患者，封堵器封堵术可以封堵住破口，隔绝假腔，使假腔发生血栓化。该手术可以避免复杂的外科手术及由此引起的各种并发症，缩短患者的住院时间，减少患者的费用，在此类患者中可以尝试使用。随着血管腔内技术的进步和术者经验的增长，完全血管腔内修复术治疗A型主动脉夹层将会越来越多见，会起着越来越重要的作用。
原文摘录自心血管网
左健 医院；心脏外科副主任医师、副教授，全国先心病及动脉瘤介入治疗专家，率先在国内开展先心病的介入封堵治疗及动脉瘤介入腔内治疗及复杂先心病及动脉瘤的相嵌杂交治疗，并取得良好的效果。国家支撑计划《复杂先心病的介入治疗》及国家十二五课题支撑计划《国人主动脉瘤夹层发病危险因素及临床治疗关键技术的研究》主要负责人，发表论文20余篇，参与了《心胸外科并发症预防与处理》，承担陕西省介入放射学会常务委员、心脏杂志编委。
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