作者:常光其(医院)王冕(医院)殷恒讳(医院)姚陈(医院)王深明(医院)
主动脉弓置换术是治疗主动脉弓部病变的主要方式，但是由于需要深低温停循环、心肺转流，创伤较大，一般情况差的高危患者往往无法耐受[1]。随着烟囱、开窗等腔内技术的发展，主动脉弓不再被视为腔内操作的禁区，但是主动脉弓部病变解剖情况复杂，多数患者无法进行完全腔内修复。采用杂交手术先重建主动脉弓分支血管，再行腔内修复的方式创伤较小，效果较为确切。我们总结了10例升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部病变的经验与体会，就此总结报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
年1月-年6月医院共行10例升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗高危主动脉弓病变，其中男9例，女1例，平均年龄54.2±14.1岁（34-71岁），主动脉夹层（AD）8例，胸主动脉瘤2例。2例AD合并主动脉弓先天发育异常，2例AD首次行腔内修复术后持续存在的I型内漏导致假腔逐渐增大，再次行腔内修复需将带膜支架锚定于Z0区，所有患者均合并有高血压。
1.2方法
所有病人均在气管插管全麻下，行胸骨正中切口并向颈部顺延，呈“Y”型，剪开心包钝性游离升主动脉（AO），以及无名动脉（IA）、左颈总动脉（LCCA）和左锁骨下动脉（LSA）并进行探查。对于6例拟锚定于Z0区的患者，术前评估右椎动脉优势，行AO-IA-LCCA搭桥；对于4例拟锚定于Z1区的患者，行AO-LCCA-LSA搭桥。全身肝素化后，放置颈动脉转流管，采用“Y”型人工血管行AO－IA、LCCA或AO-LCCA、LSA人工血管旁路术；先吻合AO端，再采用端侧吻合技术将人工血管Y型两端分别吻合于IA、LCCA或LCCA、LSA。同期（5例）或二期（5例，平均间隔6.8±4.2天）在气管插管全麻下，数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）监视下经股动脉入路植入带膜支架修复主动脉弓部病变。带膜支架6例锚定于Z0区，3例锚定于Z1区，另有1例主动脉夹层患者，近端内膜撕裂口紧邻LSA开口左缘，破口直径约7mm，DSA监视下尝试采用封堵器封闭撕裂口（Z2区）成功。
2.结果
TBAD：StanfordB型主动脉夹层；TAAD：StanfordA型主动脉夹层；TAA：胸主动脉瘤
图1A.术前CTA提示内膜撕裂口位于Z1区；B.AO-LCCA-LSA搭桥通畅（白箭头），迷走右锁骨下动脉（黑箭头）；C.带膜支架前缘定位于RCCA开口左缘，完全封闭内膜撕裂口，少量LSAII型内漏（箭头）；D.术后2周复查CTA，少量LSAII型内漏。
技术成功率％，术后30天死亡3例，死亡率10％。死亡患者中，1例为右主动脉弓右降主动脉畸形，内膜撕裂口位于LSA以远，首次行腔内修复术后残余Ⅰ型内漏导致假腔持续增大，夹层动脉瘤压迫气管导致窒息、患者处于昏迷状态，先行AO-IA、LCCA搭桥，次日行腔内修复术，内漏被完全消除，术后第4天死于主动脉气管瘘；1例行腔内修复术后血压偏低，术后4天突发意识丧失、呼吸心跳骤停，CT证实为脑干梗死；1例先行AO-LCCA-LSA搭桥，同期行腔内修复术，术后10天死于循环衰竭。内漏1例，发生率10％，为TBAD患者（图1所示），迷走右锁骨下动脉（RSA）开口于LCCA和RCCA之间，内膜破口位于迷走RSA附近，一期先行AO－LCCA、LSA搭桥，二期行腔内修复，术后LSA少量Ⅱ型内漏，未予处理继续观察。随访1-个月（平均34.9±44.5个月），无支架移位，无逆行撕裂A型夹层及其他并发症发生；1例Ⅱ型内漏继续存在，假腔内部分血栓形成，假腔无增大；其余病例完全假腔内血栓形成，无内漏。
3.讨论
累及胸主动脉的动脉瘤或主动脉夹层，如不进行处理，5年生存率15-55％。传统的外科治疗方式是在深低温停循环行全/半主动脉弓置换，重建弓上分支血管，虽然目前手术技术以及围手术期管理较以往已有较大的进步，但即便是在大中心由经验丰富的医师完成，传统手术仍创伤较大、死亡率和并发症率较高，高危的患者难以耐受[1][2]。自从年首次被应用于腹主动脉瘤的治疗，腔内技术的进展显著降低了主动脉手术的创伤和死亡率。然而对于累及主动脉弓的病变，由于弓上三条分支开口临近且涉及头部的血液供应，近端锚定区不足，如何在完全隔绝病变的同时又不影响头部的血液供应，是腔内治疗面临的最大困难[3]。重建主动脉弓上分支主要有两大类方法，一是通过采用烟囱技术、开窗技术和分支支架等腔内技术进行重建，创伤小、患者恢复快。尽管已有通过完全腔内技术重建头臂干和左颈总动脉的报道[4]，但由于病变的主动脉弓多受压变形，本身解剖情况的个体差异较大，同时由于存在内漏、分支支架阻塞等问题，使得腔内重建分支血管难度加大；再者头臂干较为粗大，不仅容易导致内漏发生，而且植入的烟囱支架前端伸入升主动脉，易摩擦产生新破裂口，其远期效果尚有待于观察。二是通过联合外科手术重建主动脉弓上分支血管（杂交手术）。我们曾报道一组34例杂交手术治疗主动脉弓部病变，手术成功率高达97.1％（33/34），随访3个月生存率为94.1％（32/34）[3,5]。Rango等[6]报道了例主动脉弓部病变杂交手术的5年结果，1、3、5年生存率分别是85.8％,81.4％和69.7％，其效果在整体上可与烟囱技术相媲美[7]。
广义的杂交手术有两大类：Ⅰ型杂交手术即“支架象鼻术”，是在深低温停循环和心肺转流（CPB）下行主动脉弓置换，直视下在降主动脉植入带膜支架，手术操作复杂，对术者和麻醉的要求高，而且创伤较大、术后并发症较多、死亡率较高，全身情况较差的患者难以耐受；Ⅱ型杂交是先行解剖外旁路重建主动脉弓上分支血管，然后植入带膜封闭主动脉弓部病变，可避免深低温停循环和CPB，创伤较小、对操作技术和患者一般情况要求较低。可行解剖外旁路LCCA－RCCA转流（“颈-颈杂交”）或AO-IA、LSA搭桥（“胸-颈杂交”），前者对于锚定区的扩展是有限的，而后者可将弓上分支血管的开口移至升主动脉根部附近，因此可以完成所有主动脉弓部病变的处理。因Ⅰ型杂交手术仍需深低温停循环和CPB进行主动脉弓置换，故将其归为传统手术方式，本文所指的杂交手术均为Ⅱ型杂交。
年Buth等[8]首次报道了解剖外旁路联合腔内修复术成功治疗一例主动脉弓动脉瘤。先采用Y型人工血管行AO－LCCA、LSA搭桥，再一期通过吻合于AO的第三条人工血管植入带膜支架隔绝动脉瘤。年王深明报道的病例中有2例裂口位于主动脉弓的主动脉夹层，采用了以Y型人工血管行AO－LCCA、LSA搭桥延长近端锚定区后再一期行夹层腔内修复术的经验[3]。年Bavaria等[9]报道了28例主动脉弓部病变患者，先行AO至弓上三分人造血管搭桥，25例同期行腔内修复术，3例二期行腔内修复术，术后30天死亡3例（11％），死因均为脑卒中。虽然行升主动脉至弓上分支血管搭桥仍需要开胸搭桥，但是可以避免深低温停循环和心肺体外循环（CPB）对心、肾、脑功能损伤以及低温和体外循环对凝血系统的损伤，术后苏醒快、恢复时间短，创伤相对于传统的手术方式已大大减小，全身情况差者也可耐受。Antoniou等回顾性分析了18项研究共例主动脉弓杂交手术资料，围手术期死亡率0％-25％[10]；Milewski等回顾性分析例传统主动脉弓置换术资料，围手术期死亡率3％-22％[11]，似乎二者之间的死亡率并没有明显差别。总结其原因，可能由于目前杂交手术的病例数还远远少于传统手术病例数，且不同报道之间的异质性较大所致[12]。此外，在病例特点上，杂交手术组的患者年龄明显更大、疾病复杂程度更高、危险因素更多[11]，而这部分患者本身的死亡率和并发症率都明显高于其他患者[13,14]。再者，Cao等对比分析了文献报道的例近端锚定区位于Z0区和例位于Z1区的杂交手术资料，前者围手术期死亡率为15.1％，而后者仅为7.6％，提示当将近端锚定区提升至Z0，需要开胸行升主动脉至弓上分支的旁路时，患者死亡风险陡然升高，可能是导致杂交手术死亡率升高的重要独立危险因素[6,7]。Andersen等[15]报道了一组87例主动脉弓部病变杂交手术患者，其中27例拟锚定于Z0区的患者行“胸-颈杂交”，分析术后30天死亡率发现Z0区锚定是导致患者死亡的独立危险因素。本组的10例患者虽然避免了创伤较大的深低温停循环和CPB，但均行了大切口的正中开胸，术后30天死亡率30％（3/10）。尽管有文献报道可采用小切口的开胸方式进行弓上分支重建[16]，我们并没有采用这种方式，原因是疾病往往导致主动脉弓变形，有些病例主动脉弓先天发育畸形，小切口难以暴露并良好的控制弓上分支血管进行吻合。在3例死亡患者中，2例锚定区位于Z0区，其中1例心功能不全患者术后死于循环衰竭；另1例锚定于Z1区的患者术前已发生气管压迫，导致窒息处于昏迷状态，术后死于主动脉气管瘘。此2例患者均无法耐受传统的手术方式，本身存在的死亡风险就较高，可能是导致本组患者死亡率较高的最主要原因。
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后脑卒中发生率约为2.3-8.2％，术后死亡的患者约1/3归因于脑卒中，是重要的致死性并发症[17,18]。由于涉及到了弓上头臂血管的重建，主动脉弓部杂交手术后的脑卒中发生的风险更高[5,19]，约占总体并发症的34％[10]，更应引起足够的重视。本组10例患者中，有1例发生脑卒中（10％）并导致患者死亡，占术后死亡的1/3。导致TEVAR术后脑卒中最常见的原因是腔内操作导致栓子脱落，其中以心源性栓子最为多见，其次是来源于近端主动脉和颈内动脉颅外段的栓子[20,21]，AO以及弓上分支血管吻合口碎片脱落也是栓子较常见的来源。脑卒中一般发生于术后24小时内，也有迟发性脑卒中的报道，多为手术操作触碰易损斑块导致迟发性破裂[22]，本组1例腔内修复术后4天脑干梗死可能与此有关。主动脉弓部腔内修复由于涉及到分支血管的重建与覆盖，不同支架锚定区脑卒中的发生率也有所差别。Melissano等[19]分析了例主动脉弓部病变腔内修复术后脑卒中的情况，32例锚定于Z0区的病变采取“胸-颈”杂交方式，35例锚定于Z1区的病变采取“颈-颈”杂交方式，76例锚定于Z2区的病变手术重建LSA，总体脑卒中发生率为2.8％，Z0、Z1、Z2区术后脑卒中发生率分别是9.4％、1.3％和0％（P＜0.02）。这提示如需将带膜支架锚定于Z0区，更应格外注意脑卒中的风险。因此，在重建分支血管时尽量避开斑块位置，术中使用颈动脉转流管；腔内操作时需小心谨慎，SG释放前准确定位，减少支架与动脉壁斑块的摩擦，避免诱发栓子脱落；同时还应注意术中充分排空气泡，避免空气栓塞；另外，还需避免控制性降压过低导致脑缺血。
另外一种导致脑卒中的原因是LSA被封闭后椎基底动脉供血不足。对于LSA是否需要重建，还存在较多争议[19]。一方面，封闭LSA使脑卒中发生的风险升高；另一方面，导致EVAR术后脑卒中的主要原因是栓子脱落，重建LSA并不能降低脑卒中的发生率[19,23]。我们认为，绝大多数的患者完全或者大部分覆盖LSA不会造成重大影响；而且病变的主动脉弓多扭曲变形，正中开胸切口常难以暴露LSA并吻合，增加了手术时间和手术创伤，重建LSA并非绝对必要。若左椎动脉优势右椎动脉狭窄，willis环代偿欠佳，LSA覆盖后将严重影响脑血流量，则需要重建LSA。
在本组病例中，有2例为主动脉夹层腔内修复术后I型内漏逐渐增大，1例为腔内修复术后支架移位。这提示首次行腔内修复术时，应仔细评估近端锚定区三维结构，选择合适的支架移植物，避免支架移植物发生移位；对于存在严重扭曲或成角的近端锚定区，即使长度足够，行腔内修复时仍应谨慎，必要时可借助杂交手术进行治疗；I型内漏有导致夹层不断增大的风险，应积极处理。主动脉弓部的腔内修复对支架移植物的选择要求较高，既要适应主动脉弓扭曲的形态、有较好的顺应性，又要有良好的锚定力量避免移位；同时，还应当小心支架移植物的弹性回直力导致逆行撕裂[15]。
对于主动脉弓部病变高危患者，与单纯腔内修复相比，开胸行AO至弓上分支血管搭桥联合腔内修复仍存在着较大的创伤。随着介入技术的成熟和封堵器的不断改进，如能在不扩展锚定区的情况下直接封闭弓部内膜破口，不失为一种理想的办法。我们曾报道一例采用封堵器封闭位于主动脉弓降部内膜撕裂口获得成功[24]，这种尝试为减少手术创伤、拓展腔内治疗适应症提供了部分经验。
4.结论：
由于主动脉弓部病变解剖较为复杂，完全腔内修复术的应用还较为局限，传统的主动脉弓置换、支架象鼻术仍是主要的治疗方式。随着腔内器具的不断改进、操作技术的进步，为完全腔内修复治疗主动脉弓部病变带来了一线曙光。升主动脉-颈动脉旁路联合腔内修复术治疗主动脉弓部疾病适用于一般情况差、难以耐受主动脉置换的高危人群，扩大了主动脉弓腔内修复的适应症。
参考文献（略）
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