作者：史振宇符伟国
单位：医院
自年Dake等报道首例应用腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）治疗B型主动脉夹层(typeBaorticdissection,TBAD)以来，TEVAR已走过十几个春秋，技术已逐渐趋向成熟。由于其微创的特点，死亡率、并发症发生率低，因此，TEVAR已是TBAD的首选外科治疗措施[1-4]。
TBAD发病时近端破口常常靠近主动脉峡部，是夹层假腔的入口，假腔在向远端发展中遇较大的分支血管时常使内膜从分支血管开口处断裂，形成的破口即夹层的远端破口。目前TEVAR治疗的原理是封堵夹层的近端破口，旷置远端破口，通过真腔血供改善，假腔血流减少来达到假腔的完全血栓化。伴随TEVAR技术的趋向成熟及对TBAD的加深了解，聚焦点转移到了对主动脉重构的研究[5-6]。相关研究发现主动脉支架段假腔的血栓化尚令人满意，但存在的主要问题之一是术后支架远端主动脉假腔血栓化情况并非理想状态，部分患者假腔仍开放且持续增大形成动脉瘤[7-9]。假腔开放状态与破口的存在密切相关，TEVAR术后患者远端破口与假腔的转归可能为:其一，远端破口从原来的出口转变成为入口，夹层继续发展，导致威胁生命[10]；其二，破口持续存在，假腔稍有增大或不变，但不危及生命；其三，破口仍存在或愈合，但假腔血流减少致部分血栓化；其四，破口愈合，假腔消失。显然第二及第三种情况更多见[7-9,11-12]。
理论上，TBAD有必要一期或分期处理所有的远端破口，以期获得更佳的主动脉重塑及远期预后。但遇到的阻碍及难点是：第一，脊髓的下胸髓和腰髓的血运主要来自大根髓动脉（Adamkiewicz动脉），该动脉主要起源于T9~L2水平（78.7％）或T9以上水平（12.8％）或L2以下水平（8.5％）的肋间动脉或腰动脉[13]。覆膜支架长段覆盖该区域主动脉容易截断Adamkiewicz动脉的供血动脉而引起脊髓缺血，造成轻瘫或完全截瘫[14]。第二，夹层向远端发展过程中遇到粗大的内脏动脉分支造成内膜撕裂形成破口，封堵该区域破口可能意外覆盖内脏动脉开口导致内脏缺血。因此，早期对于远端破口修复的文献报道甚少。不过，从最初期对远端破口的“浅尝则止”，到年主动脉夹层腔内治疗指南[3]明确建议远端破口位于肾动脉以上且破口较大者应与近端破口同期修复，近年远端破口腔内治疗相关文献报道逐渐增多，其方法包括主动脉限制性裸架、传统覆膜支架、多层裸支架、封堵器、假腔钢圈填塞、受累内脏动脉支架植入、分支型支架或烟囱技术和杂交手术，以下将逐一做简述。
1、主动脉远端裸架：指的是Petticoat法(provisionalextensiontoinduce北京中科白殿风医院怎样从事白癜风的临床研究
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