朱日和阅兵的场景还历历在目，祖国强大的军队何其威武！建军节之际，我们带领大家看看另一支特殊的武装部队——“拆弹部队”。（PS：请大家点击阅读原文链接，继续为郑老师投票～）
作者｜熊田辛
审稿｜郑智华中医院
来源｜医学界心血管频道
主动脉夹层，被称为“人体炸弹”，是目前最凶险的心血管重症之一，死亡率极高。治疗主动脉夹层的医务人员组成了“拆弹部队”。
这个部队日常作战的场所就是我们的杂交手术间（或者叫复合手术室）。在这个手术间里，既能完成心血管造影及介入手术，也能同时进行体外循环的心血管外科手术。
Come，on！一起探秘“拆弹部队”
杂交手术间和一般手术间最大不同在于有数字减影血管造影（DSA），见图1。它是医生的眼睛，通过它的透视，帮助医生精确进行人体心血管结构的定位。
（图1）
DSA本身只有透视功能，看不清心血管内部的细致结构。心血管的造影需要将造影剂打到血管里面，造影剂是一种药物，它让血管显影，通过DSA透视能夠被医生看见。高压注射泵（图2）就是将造影剂打入人体的仪器。
（图2）
有了上面两个机器，我们就可以通过操作台进行造影了。图3显示造影的过程，通过屏幕可以显示主动脉夹层的细节。
（图3）
造影结束后，选择合适的主动脉覆膜支架（图4），完成“拆弹”，即主动脉夹层的腔内修复手术。
（图4）
当然，杂交手术间还具备进行心血管外科的体外循环手术。麻醉机器及监护仪器的摆放如图5。
（图5）
体外循环机是心血管手术的必备（图6），它将人体静脉血液引出，在人工心肺机里进行氧合，再通过泵模拟心脏泵血，重新打入到全身。
（图6）
术中超声也是杂交手术室的必备（图7），可以术中通过超声判断手术的效果如何。
（图7）
万事俱备，只欠东风！激动人心的“拆弹部队”阅兵马上开始
图8显示在杂交手术间进行手术时的照片，显示“拆弹部队”不同“兵种”在作战中的位置。
（图8）
主刀站在手术台的右侧，助手站在左侧，洗手护士在左侧，体外循环师在主刀后方，麻醉师在手术台前方。手术台下还有巡回护士，负责给手术台上无菌物品的传递。根据手术的需要，随时可以使用DSA造影及术中超声。
哈哈，阅兵太快了，重播一下，大家还没反应过来呢！我们“拆弹部队”有下面的“兵种”：
（1）主刀（负责整台手术的操作）；
（2）助手（负责协助主刀进行手术）；
（3）洗手护士（负责手术台上给主刀及助手传递手术器械）；
（4）体外循环师（负责手术过程中人工心肺机的管理）；
（5）麻醉师（负责手术过程中病人的麻醉）；
（6）巡回护士（负责将无菌物品从手术台下传递到台上）。
一台手术相对于一场战斗，需要将近10个人的配合才能完成。
部队出场完毕，接下来我们有哪些先进的武器亮相呢？
首选是常规武器，降主动脉夹层的腔内治疗，见图9所示，通过覆膜支架封闭主动脉夹层原发破口，恢复真腔血流，而假腔血管随着原发破口的封闭而慢慢血栓化。
（图9）
治疗升主动脉夹层的常规武器是开胸人工血管置换。标准1型（StanfordA型）主动脉夹层手术方式是升主动脉置换，全主动脉弓置换加上远端象鼻支架植入，见图10。
（图10）
随着腔内技术的发展和辅助技术的出现，累及到主动脉弓的降主动脉夹层也可以通过腔内微创治疗了。秘密武器包括：开窗技术、烟囱技术、分支型支架技术及杂交技术等。
开窗技术包括移植物手术台现场开窗和原位开窗。移植物手术台现场开窗的操作简单，易于推广，即在体外部分释放支架，用电灼笔在覆膜支架上烧开需要直径宽度的开口，该开口将对准目标血管，在支架释放后既封闭病变又能保持目标血管通畅。该技术是解决部分累及到主动脉弓甚至升主动脉的主动脉疾病的有效方法。
图11显示降主动脉夹层合并主动脉弓内侧溃疡，影响左颈总动脉、变异的左椎动脉和左锁骨下动脉，手术台上预释放部分覆膜支架，开窗后再植入体内，达到既保留目标血管通畅，也封闭溃疡和夹层破口的要求。
（图11）
秘密武器二：烟囱技术是夹层病变临近左锁骨下动脉，通过烟囱技术重建左锁骨下动脉血流，增加支架的锚定区，达到腔内治疗的效果（图12）。
（图12）
秘密武器三：分支型支架是根据夹层病变在术前定制个体化支架，常见的是带左锁骨下分支支架（图13）。
（图13）
秘密武器四：杂交技术，是指外科行开胸（或不开胸）的主动脉弓上分支血管重建，再做腔内治疗，处理病变累及主动脉弓部血管分支的主动脉夹层（图14为开胸杂交、图15为不开胸杂交）。
（图14）
（图15）
杀手锏终极武器了：A型夹层全腔内微创治疗。腔内微创治疗累及到升主动和主动脉弓的夹层一直是医学界的难题和挑战，这个技术属于临床初级阶段，还不完善，只适用于极少部分病人，是指结合开窗技术、烟囱支架技术等重建升主动脉和主动脉弓分支的技术（图16）。
（图16）
阅兵完毕，同志们辛苦了！
各位读者大大们，请留步～
郑智老师是医学界心血管频道的专栏作者，不仅医疗技术精湛，繁忙的临床工作之余仍为各位读者分享了许多优秀的文章，让身为临床医务人员、心血管疾病患者、或是健康大众的你了解更多的医学知识，亦为紧张的医患关系尽绵薄之力，正如郑老师所言“医患同心、其利断金”。
近日，郑老师所在的同济主动脉夹层治疗团队，正在参加“首届全国血压血压综合管理优秀临床实践大赛”，支持郑智老师团队的读者们，可点击阅读原文（每人每天可重复投票5次，感谢各位）！
专家介绍
郑智教授
郑智，男，华中医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。
社会兼职：美国心脏病学院（ACC）国际IA会员；亚洲心血管及胸外科学会（ASCVTS）成员；医院学会血管医学专业委员会委员，中国医促会医疗质量控制分会青年委员；《医学参考报·全科医学与精准健康传播频道》编委
率先提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗等先进理念，获中央电视台“寻找最美医生”提名，并获得年中国“荣耀医者·人文情怀奖”称号。在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
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