AsiaPCR丨B型主动脉夹层的胸主动脉

编者按：年1月15~17日，亚洲经皮心血管介入治疗协会大会（AsiaPCR/SingaporeLIVE）在新加坡顺利召开，会上展示了来自不同国家心脏中心的手术转播病例，与会专家针对病例的难点和手术方案进行讨论、观点碰撞。越南国家心脏中心的PHAMManh-Hung、LEThanXuan和PHAMTuanMinh作为术者完成一例复杂B型主动脉夹层的TEVAR，为临床诊疗带来新启示，现整理成文，以飨读者。

病例简介

患者，男，61岁，胸痛2周，既往有高血压史。心电图显示左心室肥厚（LVH），CT血管造影显示B型主动脉夹层，假腔直径28mm，假腔内见部分血栓形成。患者夹层的高风险特征包括假腔直径22mm和夹层长度至髂动脉。

病例难点

TEVAR的关键治疗策略是扩大真腔，消除正向假腔灌注，因其可导致器官缺血和夹层扩大。分析这项病例面临的挑战主要包括：考虑病变较广泛，为防止复发和渗漏，应最大程度地扩大支架的覆盖范围；权衡支架覆盖[左锁骨下动脉（LSA），腹腔干动脉，肠系膜动脉，肾动脉和脊髓动脉]对关键区域的局部缺血风险。此次会议上，与会专家学者就上述问题分别进行了讨论、交流，进而决定是否可采取任一措施治疗左锁骨下动脉闭塞以及最佳远端着陆区的挑战。

手术治疗方案

专家组就该病例的技术选择进行了激烈讨论，最终术者团队选择开窗型TEVAR支架，并在支架上切10mm的孔以防止左锁骨下动脉覆盖，从而降低手术风险。术者在手术演示中包括了手工支架置入窗的逐步图示说明，通过双侧股动脉和左侧桡动脉插管实现进入，将尾纤导管放置在左锁骨下动脉的位置。此外，还演示了使用与CT血管造影图像相关的尾纤导管描绘假腔和真腔。与会专家给予这项技术高度称赞，并探讨了血管内超声（IVUS）在区分假腔和真腔时的常规使用方法。在这项病例中，术者成功地放置了支架，并在小组成员的一致建议下，决定在腹腔干动脉之前放置支架的远端，以平衡肠系膜缺血风险。然后，研究小组考虑并继续进行左锁骨下动脉的烟囱支架置入术，以进一步减轻锁骨下动脉闭塞风险。

技术优势

因开放手术修复的高死亡率，TEVAR已成为治疗复杂B型主动脉夹层的可行替代疗法。鉴于微创血管通路，该技术在较短的手术时间（1小时）内显示令人满意的结果，并且可使患者术后恢复地更快。总之，TEVAR是治疗B型主动脉夹层的较好方法，但医生必须根据患者情况进行全面规划，降低手术风险，以预防严重性并发症，例如脊髓缺血和穿孔等。支架修复时间较长时应考虑采取缓解措施，例如分阶段进行预防性脑脊液（CSF）引流以防止脊髓缺血。

（来源：《国际循环》编辑部）

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