《外科学总论》知识点汇总（部分）
第二章无菌术
一、手术器械、物品灭菌消毒法
（1）高压蒸汽灭菌法（应用最多）手术器械、消毒衣巾、布类敷料；包裹上限40×30×30cm
※注意事项
①灭菌物品不要包得过大过紧，体积上限为：长度40cm，宽度30cm，高度30cm②易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸汽灭菌法③瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口；如果用橡皮塞，应插入针头以排气④已灭菌的物品应注明有效日期，通常为两周并和未灭菌的物品分开放置⑤预置专用包内及包外灭菌指示带⑥高压灭菌器应有专人负责
（2）化学气体灭菌
电子/光学仪器、内镜及其专用器械、心导管、导尿管＆其他橡胶制品等；包括环氧乙烷气体法、过氧化氢等离子体低温法、低温甲醛蒸汽法；前两者处理后残留气体应设置专用排气S排放
（3）其他煮沸法（金属器械、玻璃制品＆橡胶类物品）、药物浸泡法（锐利手术器械、内镜）、干热灭菌（玻璃、粉剂、油剂）、电离辐射法（无菌医疗耗材如一次性注射器＆丝线等＆某些药品）
二、手术人员＆病人手术区域准备
（1）手术人员
①一般准备换穿手术鞋＆衣裤、帽子口罩、指甲剪短除垢；手/臂部破损/化脓性感染时不可参加手术
②外科手消毒包括清洁＆消毒两步骤；消毒方法包括刷洗法（最常用）、冲洗法＆免冲洗法
③穿无菌手术衣＆戴手套
（2）病人
①目的清除手术切口处＆周围皮肤上暂居菌，抑制常居菌移动，最大限度减少手术部位相关感染
②术前皮肤消毒在麻醉后进行
③消毒注意事项
涂擦消毒剂由中心→四周；若为感染部位手术/肛门区手术则应从手术区外周涂向感染处/会阴肛门处；手术去皮肤消毒范围包括手术切口周围15cm区域，切口有延长可能时应相应扩大消毒范围
④铺无菌布单
先铺相对不洁区（下腹/会阴部），最后铺靠近操作者一侧并用布巾钳将交角夹住防止移动；一般不可随便移动，特殊情况下需移动只能由手术区向外移
三、手术进行中无菌原则
（1）手术人员无菌空间肩部以下、腰部以上身前区＆双侧手臂；术前清点器械＆敷料
（2）不可在手术人员背后传递手术器械/物品；手套破损/接触到有菌地方应更换无菌手套
（3）作皮肤切口＆缝合皮肤前需用70％乙醇再涂擦消毒皮肤一次；切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖
（4）切开空腔脏器前先用纱布垫保护周围T防止＆减少污染
（5）术中同侧手术人员调换位置一人先退一步，背对背转身到达另一位置以防触及对方背部非无菌区
（6）参观者不宜过多，与手术人员＆无菌器械台保持30cm以上距离，尽量减少人员在手术间走动
（6）术中不应开窗通风/用电扇
（7）所有手术人员严格遵守无菌制度，对于可以被污染物品一概按污染物处理
四、手术室管理
遵循先做无菌手术后做污染手术原则、手术室工作区域每当24h清洁消毒一次、特殊感染消毒
第三章外科病人体液＆酸碱平衡失调
一、概述
1、体液＆渗透压稳定由N-内分泌S调节；正常渗透压通过下丘脑-N垂体-ADH系统来恢复＆维持，血容量恢复＆维持则通过肾素-醛’S；两者共同作用于肾脏，调节水钠等电解质吸收＆排泄
2、正常人体A血浆pH为7.40±0.05；人体酸碱调节通过体液缓冲S、肺的呼吸＆肾的排泄完成，缓冲S以HCO3-/H2CO3-最为重要
二、体液代谢失调
（1）水钠代谢紊乱※血钠正常值mmol/L
①等渗性急性/混合性缺水，短期体液丧失量达体重5％，即丧失25％C外液，病人则出现脉搏细速，肢端湿冷、血压不稳定/下降等血容量不足之症状；体液继续丧失达体重6％—7％（丧失30—35％外液），则有更严重休克表现；微循环障碍致酸性代谢产物大量产生＆积聚可引起代酸；若丧失体液主要为胃液，因有H+大量丧失，则可伴发代碱；补液量——累计损失+继续损失+生理需要量；每丧失体重1％补ml+生理需要量—ml
②低渗性
a.轻度缺钠血钠浓度＜mmol/L，病人疲乏、头晕、手脚麻木，尿钠↓
b.中毒缺钠血钠’＜mmol/L，除上述症状，尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳定/下降、脉压↓、浅V萎陷、视力模糊、站立性晕倒、尿量少（尿中几乎不含钠＆氯）
c.重度缺钠血钠’＜mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱/消失；木僵/昏迷、常致休克
③高渗性
a.轻度口渴，无其他症状；缺水量为体重2％—4％
b.中度极度口渴，有乏力、尿少、尿比重增高，唇舌干燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；常有烦躁不安；缺水量为体重4％—6％
c.重度除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷，缺水量＞体重6％
④V补液原则一般液体补充以口服最好最安全，若需V输液应遵循以下原则——先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾；定性、定时、定量
⑤继续损失量治疗过程中又继续丢失的液体量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况，这部分损失量补充原则是“丢多少补多少”；应注意继续损失量一般安排在次日补给
a.体温每升高1℃，每日每千克体重应补充水分3—5ml
b.大汗湿透一身衬衣裤约需补充水分ml
c.气管切开者每日增加水分补充ml左右
⑥生理需要量液体一般成人日需氯化钠4.5g，氯化钾3—4g，葡萄糖—g以上，故可补给5％葡萄糖盐水ml，5％—10％葡萄糖溶液0ml，10％氯化钾30—30ml
特征＆实验室检查（诊断）
病因
临床表现
治疗
等渗性
等比丢失（肠瘘），血清钠于正常范围，C外液渗透压正常，C外液量迅速↓
血浓缩，血Na正常
①消化液急性丧失
②体液丧失在感染区/软T内（腹腔内/后感染、肠梗阻、烧伤）
恶心厌食、乏力少尿，不口渴
舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛
可伴发代酸/碱’
①积极治疗原发病
②补充血容量（迅速扩容）
静注平衡盐溶液（如乳酸钠＆复方氯化钠混合液）/等渗盐水（不可单用），同时监测心脏功能；血容量不足表现明显者可快速滴注ml（按体重60kg算）；表现不明显者则给病人上述用量1/2或1/3补充缺水/钠量；还应补给日需水量ml＆NaCl4.5g；注意预防低钾血症发生
低渗性
失Na+＞失水，血清钠低于正常范围，C外液低渗态
尿比重＜1.，尿钠＆氯明显↓
血钠浓度＜
mmol/L
红C计数、血红蛋白量、血C比容＆血尿素氮值均有增高
又称慢性/继发性缺水
①胃肠道消化液持续性丢失（如反复呕吐）
②大创面慢性渗液
③应用排钠利尿剂（氯噻酮/依他尼酸）
④等渗性缺水治疗时补充水分过多
无渴感，恶心呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时易晕倒等
循环血量明显下降时肾滤过量↓，体内代谢产物潴留，神志淡漠、肌肉挛性疼痛、腱反射减弱/昏迷
①积极治疗原发病
②纠正C外液低渗态＆补充血容量
静注含盐/高渗盐水；速度先快后慢，总输入量分次补给，每8—12h动态监测临床表现＆相应指标随时调整输液计划
补钠=（钠正常值-测得值）×体重×0.6；单位mmol，每17mmol钠相当于1g钠盐；当天补1/2量，加每天正常需要量4.5g；此外应补给日需液体量ml，其余的一半钠可在第二天补给
③重度缺钠休克者应先补足血容量以改善微循环＆T器官灌注；晶/胶体溶液都可应用，后可静注高渗盐水—ml尽快纠正血钠过低，但应注意严格控制滴速
高渗性
失Na+＜失水，血清钠高于正常范围，C外液高渗态
C内外液量↓，严重时可因脑C缺水致脑功能障碍
又称原发性缺水
尿比重高、红C计数、血红蛋白量、血C比容轻度↑、血液轻度浓缩，血钠浓度升高至mmol/L以上
①摄入水分不足（食管癌吞咽困难、重危病人给水不足等）
②水分丧失过多（大面积烧伤暴露疗法）
①口渴感
②乏力尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷
③烦躁不安
④躁狂、幻觉、谵妄，针织昏迷
①积极治疗原发病（去除病因）
②补充血容量
无法口服病人可静注5％葡萄糖溶液/低渗0.45％氯化钠溶液；按每丧失体重1％补液—ml+正常生理需要量算，分两天内补给避免输入过量而致血容量过分扩张＆水中毒
应注意预防低钠、低钾血症；若经上述补液治疗后仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液
水中毒
稀释性低钠血症
红C计数、血红蛋白量、血C比容＆血浆蛋白量均↓、血浆渗透压↓、循环血量↑
血清钠浓度降低，渗透压亦↓
急性’发病急骤
①ADH分泌过多
②肾功能不全，排尿能力下降
③机体摄入水分过多/接受过多静脉输液
①脑C肿胀可致颅内压↑，引起一系列神经精神症状（头痛嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷、脑疝等）
②可有软弱无力、恶心
③体重明显↑，皮肤苍白而湿润
①立即停止水分摄入
②使用利尿剂
一般可用渗透性利尿剂促进水分排出，减轻脑C水肿
也可静注袢利尿剂（呋塞米＆依他尼酸等）
③预防
多种因素易引起ADH分泌过多（如疼痛、失血、休克、创伤＆大手术等），这类病人输液治疗应注意避免过量；急性肾功能不全＆慢性心功能不全者更应严格控制入水量
（2）体内钾的异常
基本特征/原因
临床表现
诊断
治疗
低钾
①血钾＜3.5mmol/L
②原因
长期进食不足、排钾利尿剂应用、ARF多尿期、肾小管性酸中毒、补液病人长期接受不含钾盐液体、V营养液中钾盐补充不足、肾外途径丧失（呕吐、肠瘘等）、钾向T内转移（大量输注葡萄糖＆胰岛素或代/呼碱中毒者）
①肌无力
由四肢向躯干＆呼吸肌蔓延，腱反射减弱/消失，呼吸困难/窒息、软瘫等
②肠麻痹
③心脏受累
传导阻滞＆节律异常
④代碱＆反酸
①血液检查
血清钾浓度、血气分析
②尿液检查尿量↑，尿比重↓
③心电图改变
早期T波↓，变平/倒置，随后ST段降低，QT间期延长＆U波
①去除病因
②补钾
口服（最安全，最长口服药是10％KCl）/静注，每日量40—80mmol/L（3—6g/d）；；速度≤20mmol/h（60滴/分）；见尿补钾
高钾
①血钾＞3.5mmol/L
②原因
进入体内钾过多、肾排钾功能减退、C内钾的移出（溶血、T损伤、酸中毒等）
①N肌肉S症状
轻度—N-肌肉兴奋性↑（手足感觉异常、疼痛、肌肉轻度抽痛）
重度—N-肌肉兴奋性↓（四肢无力、腱反射消失、弛缓性麻痹、神志淡漠）
②胃肠道症状
恶心呕吐、小肠绞痛、腹胀/泻等
③心脏功能异常
心动过缓、心律不齐，甚至出现舒张期心脏搏停
④微循环障碍
高血钾刺激微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫、低Bp表现
①血液检查
血清钾浓度、血气分析
②尿液检查
尿钠含量↑
③心电图改变
血清钾＞7mmol/L几乎都有异常心电图表现——早期T波高尖，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长
①降低血清钾浓度
禁钾、转钾、排钾（阳离子交换树脂口服/保留灌肠、腹膜/血液透析）
②对抗心律失常
钙离子对抗钾离子对心肌毒性作用（10％葡萄糖酸钙静注）
③恢复正常胃肠功能
④解除病人疼痛
※静脉补钾注意事项
一、静脉补钾原则
①尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过尿量＞40ml/h或ml/d方可补钾
②浓度不高补液中钾浓度≤40mmol/L（相当于氯化钾3g即0.3％），即静注液体加盐浓度不可超过0.3％
③滴速勿快一般限速0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过1.5g/h或60滴/min；20滴=1ml
④总量限制补钾量应限制在每天补氯化钾6—8g；对一般性缺钾病人每日补4—5g，严重缺钾（＜3mmol/L）每日补钾总量不宜超过6—8g
⑤禁止推注避免血钾浓度突然升高导致心跳骤停
二、预防具有高危险因素的病人发生低钾血症
三、建立适当且安全的活动方式
四、摄取足够营养＆防止便秘
五、观察心率（律）变化＆呼吸情况
※临床常用10％KCl，补钾同时补氯，有助增强肾脏保钾作用，减轻碱中毒，疗程一般3—5d
※降低血清钾浓度（转钾）时候，可选择静注5％碳酸氢钠溶液促进Na+-K+交换、25％葡萄糖—ml，每3—4g糖加入1μ胰岛素静脉滴注、肾功能不全可用10％葡萄糖酸钙溶液ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液ml、胰岛素30μ，24h静脉持续滴注，每分钟6滴
（3）酸碱平衡失调
病因
临床表现
诊断
治疗
代酸（临床最常见）
①碱性物质丢失过多（腹泻、肠/胆/瘘、CA抑制剂）
②酸性物质产生过多（失血性/感染性休克、糖尿病/长期不能进食、心脏搏停等）
③肾功能不全（泌H+＆HCO3-重吸收障碍）
①呼吸深快，呼吸频率可达40—50次/分，呼出气体有酮味
②CNS表情淡漠/疲乏无力/嗜睡/精神混乱/定向感丧失/木僵/昏迷
③N肌肉S酸中毒时常伴高钾，致肌张力↓、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹
④酸中毒时[H+]增高，常伴血[K+]增高，两者均抑制心肌收缩力，心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低；[K+]增高，刺激Cap扩张，可出现面部潮红；休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀
①血液检查
血液pH＜7.35，血浆[HCO3-]＜24mmol/L，PCO2＜40mmHg
②尿液检查
尿pH＜4.5
③心电图检查
T波升高，QRS波变宽，PR间距延长
①病因消除治疗
②补液＆纠正缺水
a.轻度代酸
血浆[HCO3-]为16—18mmol/L者，消除病因＆补液纠正缺水后不需要用碱性药物治疗
b.严重代酸
血浆[HCO3-]＜10mmol/L需碱剂治疗；如5%碳酸氢钠溶液；边治疗边观察，逐步纠正代酸；公式见※
代碱
①胃液丧失过多（最常见原因）
②碱性物质摄入过多
③缺钾
④利尿剂应用（呋塞米、依他尼酸等）
①呼吸中枢抑制，呼吸浅慢
②CNS脑细胞代谢障碍，焦虑/激动/强直/抽搐/感觉异常/谵妄/精神错乱/嗜睡，甚至昏迷
③碱中毒常伴血钙↓，可出现肌张力↑，腱反射亢进＆手足抽搐表现
④碱中毒常伴低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降
①血液检查
血液PH值＞7.45，血浆[HCO3-]＞正常值，PCO2＞40mmHg。
②尿液检查
尿PH＞7.0
①积极治疗原发病
②补液
a.对丧失胃酸所致代碱可输注等渗/葡萄糖盐水，纠正低氯碱中毒。
b.代碱者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾
c.严重代碱
PH＞7.65，血浆[HCO3-]40—50mmol/L；应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]；不宜过快注射
呼酸
呼吸中枢抑制、胸部活动受限、呼吸道阻塞、肺泡微血管阻断
①头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷
②腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹、慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难
③皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀
①急性呼酸PH＜7.30，PaCO2↑，血浆[HCO3-]正常
②慢性呼酸PH↓，PaCO2↑，血浆[HCO3-]↑
①积极治疗原发疾病＆改善通气换气功能
②改善换气后，酸中毒可逐步纠正，不需补给碱性溶液；严重酸中毒时才考虑V补给碳酸氢钠溶液纠酸
呼碱
①换气过度
②中枢＆外周化学感受器刺激
①焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常；心跳加快，血压正常或下降
②腱反射亢进，肌肉震颤，手足搐搦，口周、四肢麻木及针刺感
③换气频率＆深度增加
血液PH＞7.45，血浆[HCO3-]＜24mmol/L，PCO2＜35mmHg
②积极治疗原发疾病＆对症治疗。
②为提高PaCO2，可用纸袋罩住病人口鼻，减少CO2呼出/吸入含5%CO2，可改善症状
※①所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4
②5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6
③代酸补液注意点
a.5%碳酸氢钠溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol
b.一般将计算所得的输给量的一半在2—4小时内输完，以后再根据血气分析结果决定是否继续输入余量
c.由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后减少，故不宜使血浆[HCO3-]过快超过14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出现应给予静推葡萄糖酸钙治疗。此外，在纠正酸中毒同时大量K+移到细胞内，引起低钾血症，故应注意补钾。、
④代碱需补给酸量（mmol）=[测得HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4
第五章外科休克
1、概论
（1）基本概念机体有效循环血容量↓，T灌流不足，C代谢紊乱＆功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征；本质——氧供给不足＆需求↑；特征——产生大量炎症介质
（2）治疗关键环节恢复对组织C供氧、促进其有效利用、重新建立氧供需平衡＆保持正常C功能
（3）休克临床表现＆程度
分期
程度
临床表现
休克代偿期
轻度
神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张，口渴，皮肤苍白，四肢厥冷，心率加快，脉压小，呼吸加快，尿量↓，脉搏＜次/min；失血量＜20％（＜ml）；精神紧张/兴奋/烦躁不安
休克失代偿期
中度
神志尚清楚，表情淡漠；口渴，皮肤苍白，四肢厥冷；脉搏—次/min、脉压小；表浅V塌陷，Cap充盈迟缓；尿少，失血量20—40％（—1ml）
重度
意识模糊/昏迷，出冷汗；血压进行性↓；全身皮肤黏膜＆口唇肢端明显发绀，四肢厥冷，脉搏模糊不清、血压测不出，尿少/无尿，失血量＞40％（＞1ml）
（4）诊断
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能
②对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克
③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降低至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期
（5）休克监测
①一般监测精神状态、皮肤温度＆色泽、血压、脉率、尿量（尿少常为早期休克＆休克复苏不完全表现）
②特殊监测
a.CVP代表右心房/胸腔段腔V内压力变化；其反映全身血容量＆右心功能之间关系，观察其变化趋势以准确反映右心前负荷状况。正常值0.49—0.98kPa（5—10cmH2O）；0.49（5cmH2O）表示血容量不足；1.47（15cmH2O）表示心功能不全、V血管床过度收缩/者肺循环阻力↑；1.96（20cmH2O）表示CHF
b.肺Cap楔压（PCWP）反映肺V、左心房＆左心室功能状态；正常6～15mmHg；PCWP↓表示血容量不足；PCWP↑表示肺循环阻力增高，如肺水肿
c.CO＆CICO是心率和每搏排出量和乘积，正常值为4～6L/min；CI即单位体表面积上的心排出量，正常值为2.5～3.5L/（min·m2)；SVR即总外周血管阻力正常为-mmHg·s/L；SvO2即混合V血氧饱和度，反映正常人体氧供应与氧消耗比例，正常为0.75；SvO2降低反映氧供应不足，原因包括CO↓、Hb↓、SaO2↓；氧供应DO2正常为-ml/（min·m2），氧消耗VO2正常为-ml/（min·m2）
d.A血气分析PaO2＜60mmHg，病人吸入纯氧仍无改善者可能是ARDS
e.A血乳酸测定有助于估计休克＆复苏变化趋势。正常值1～1.5mmol/L。危重病人可为2.0mmol/L；此外还有其他参数，如乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）比值在无氧代谢时明显↑，正常比值为10:1；高乳酸血症时比值↑
f.胃肠黏膜内pH监测正常范围为7.35—7.45；
g.DIC检测下列五项检查中出现三项以上异常可诊断①血小板计数低于80×/L；②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等
（6）治疗
①重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧；最终目的是防止多器官功能不全综合征；要求DO2＞ml/min·m2，VO2＞ml/min·m2；CI＞4.5L/min·m2。目的为防止MODS
②治疗措施
a.一般紧急治疗创伤制动，大出血止血、保证呼吸道通畅等；头＆躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°体位，以增加回心血量
b.补充血容量最基本＆首要措施；原则及时、快速、足量；应在监测血压、CVP、尿量基础上补给
c.积极处理原发病
d.纠正酸碱平衡失调快速补充血容量、改善组织灌注，适时、适量的给予碱性药物
e血管活性药物应用辅助扩容＆提高血压；血管收缩剂（多巴胺）；血管扩张剂（阿托品、-2）；强心剂（西地兰.）
f.治疗DIC改善微循环早期肝素抗凝；后期抗纤溶（阿司匹林/氨基乙酸）
g.皮质类固醇＆其他药物应用改善微循环、稳定细胞膜、增加心肌收缩力、增进线粒体功能，防止白细胞聚集、促进糖异生
2、低血容量性休克
（1）常因大量出血/体液丢失/液体积存于第三间隙导致有效循环量降低引起；主要表现为CVP↓、回心血量↓、心率↑、微循环障碍等；治疗病因＆制止其继续失血、失液为治疗关键
（2）
休克类型
病因/机制
治疗
失血性’
多见于大血管破裂，腹部损伤引起肝脾破裂/胃十二指肠出血、门V高压所致的食管/胃底曲张V破裂出血等；失血＞20％即出现休克
①补充血容量
晶体/胶体液、输血指征—HBg/L，HTC30％；失血量＞g/L可不输血，70—间视病人情况而定，＜70g/L输浓缩红C；急性失血＞30％输全血、给碳酸氢钠纠正酸中毒、防止低钾；还可输注高渗盐水扩张小血管改善微循环，增加心肌收缩力＆提高CO
②止血
对肝脾破裂/急性活动性上消化道出血病例应在保持血容量同时积极进行手术准备，及早施行手术止血
创伤性’
见于严重外伤（大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤/大手术）引起血液/血浆丧失，损伤处炎性肿胀＆体液渗出可致低血容量
①扩张血容量
②创伤后疼痛刺激严重者需适当给予镇静剂
③妥善临时固定（制动）受伤部位
④对危及生命的创伤（开放性/张力性气胸、连枷胸等）作必要处理
⑤创伤/大手术继发休克后，还应使用抗生素避免继发感染
感染性’
可继发予以释放内毒素的G-杆菌为主的感染（急性腹膜炎、弹道感染、纹窄性肠梗阻＆泌尿S感染等）；亦称内毒素休克；可出现SIRS
①补充血容量输平衡盐溶液为主，配合适当补体液/血浆/全血
②控制感染应用抗菌药物＆处理原感染发灶
③纠正酸碱平衡感染性’常伴酸中毒，V滴注5％碳酸氢钠ml
④心血管活性药物应用山莨菪碱、多巴胺/合用间羟胺＆去甲肾
⑤皮质激素治疗糖皮质激素冲击疗法缓解SIRS
⑥其他营养支持，对并发DIC、重要器官功能障碍的处理等
※①△CVP＆补液关系
CVP
Bp
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全/血容量相对过多
强心药、纠酸、舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全/血容量不足
补液试验
注——补液试验：等渗盐水ml于5—10min内V注入，若血压↑，CVP不变则提示血容量不足；血压不变而CVP↑，则提示心功能不全
②全身炎症反应综合征（SIRS）
体温＞38℃或＜36℃、心率＞90/min、呼吸急促＞20/min或过度通气使PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）、白C计数＞12×/L或＜4×/L或未成熟白C＞10％
③感染性休克临床表现
临床表现
冷休克（低动力型）
暖休克（高动力型）
发病率＆致病菌
发病率高；G-
发病率低；G+（主）＆G-（少）
血管反应＆失液
收缩为主；失液多见
扩张为主；失液少见
脉压＆脉搏
＜30；脉搏细速
＞30；脉搏慢，搏动清楚
神志
躁动、淡漠/嗜睡
清醒
皮肤色泽
苍白、发绀/花斑样发绀
淡红/潮红
皮肤温度
湿冷/冷汗
较温暖干燥
第七章重症监测治疗＆复苏
1、重症监测治疗
①监测目的早期发现高危因素、连续评价器官功能状态、指导诊断＆鉴别诊断、是是早期目标导向治疗
②监测内容循环S、呼吸S
③病情评估急性生理＆慢性健康状况评分、治疗干预评价S、多脏器功能障碍评分、全身感染相关性器官功能衰竭评分
2、心肺脑复苏
①基本生命支持（BLS）
初期/心肺复苏（CPR），使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施；主要措施包括胸外心脏按压＆人工呼吸；主要包括EMSs＆尽早开始CPR（C-A-B，复苏关键）、尽早电除颤
简化流程判断——呼救——放平患者＆心脏按压——疏松气道——人工呼吸
（1）心脏按压
a.心脏骤停
心脏突然丧失其排血功能致周身血液循环停止＆T缺血缺氧状态，包括心室纤颤（VF）、无脉性室性心动过速（PVT）、无脉性心电活动（PEA，心肌电-机械分离EMD、室性自搏心率＆室性逸搏心率）＆心博停止
存活率最高的是室颤＆无脉性室速，CPR关键措施是胸部按压＆除颤
b.C——Compression/建立有效人工循环
胸外心脏按压
原理
心泵＆胸泵机制
并发症
肋骨骨折、血气胸＆内脏损伤
方法
a.患者仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于患者一侧，两臂伸直，将一手掌根部置于胸骨下1/2处，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压。按压与松开时间之比为1:1，下压深度至少为胸部前后径1/3，即至少5cm（5-6），频率至少次/分（-）
b.单人/双人复苏，心脏按压30次行口对口人工呼吸2次（30:2），直至人工气道建立
有效指征
可触及大动脉的搏动、呼气末CO2分压（PETCO2）↑、心肌起搏系统灌注改善，冠脉灌注压改善，自主循环恢复
开胸心脏按压
适应征
胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压
方法
a.开胸切口胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘2～2.5cm，止于腋中线
b.以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力
c.A——Airway/保持呼吸道顺畅
呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞；主要方法包括后头仰抬颏法（无颈部外伤）＆托下颌法（颈部外伤），以尽量清除堵塞；保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件
（2）B——Breathing/进行有效人工呼吸
口对口（鼻）人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法；呼出气氧浓度为16.3％～17％；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%；同时应避免过度通气而导致心排出量下降，还应注意防止出现返流和误吸
打开气道并检查呼吸，若无呼吸应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸吸气时间应＞1s并可看到胸廓起伏，成人潮气量约～ml；胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2；人工气道建立后进行CPR时，通气频率为8～10次/分
简易人工呼吸器＆机械通气如面罩-呼吸囊人工呼吸器、呼吸机（机械通气，必须有人工气道）
（3）D——Defibrillation/电除颤（治疗室颤＆无脉室速最有效方法，粗颤时效果更好）
室颤后4min内＆CPR8min内除颤可使预后明显改善，故施行电除颤速度是复苏成功关键，也是尽早启动EMSs目的之一，也是为了尽早得到自动除颤器（AED）以便施行电除颤；除颤时间每延迟1min，存活率下降7%～10%。延迟9min以上，复苏率接近零
胸外除颤电极位置——胸骨右缘的第二肋间＆左胸壁心尖部，成人J—J—J；小儿2J/kg，再次除颤至少4J/kg，最大不超过10J/kg
胸内除颤开胸后将电极板直接放在心室壁上进行电击，成人从10J开始一般不超过40J，小儿从5J开始一般不超过20J；除颤后应立即进行胸外心脏按压＆人工呼吸
（4）BLS有效指征
触及大动脉（颈＆股A）搏动，可测得血压；紫绀消失，皮肤黏膜转红；PETCO2↑是自主循环恢复第一个征象，可预测心肺复苏成功；瞳孔变小是复苏有效的重要指征
②高级生命支持（ALS）
呼吸支持
最佳选择是气管内插管；经人工气道进行正压通气时频率为8—10次/min，气道压＜30cmH2O，避免过度通气；对于不适宜气管插管者可施行气管切开术以保持呼吸道通畅
恢复维持自主循环
除颤后立即CPR2min；若为无脉性电活动/心脏静止则应每3—5min重复给予肾上腺素，同时建立人工气道，监测PETCO2，若仍为VF/PVT，则重复上述操作，并考虑病因治疗
CPR期间监测
心电图
监测心脏搏停时心律＆复苏过程中出现的其他心律失常，为治疗提供重要依据
PETCO2
呼气末CO2，CPR期间体内CO2排出主要取决于心排出量＆肺T灌注量；可判断CPR效果；维持PETCO2＞10mmHg示复苏有效；自主循环恢复时最早变化是PETCO2突然↑
CPP＆A血压
CPP即冠脉灌注压，为主A舒张压＆右房舒张压之差；＜15mmHg自主循环难恢复；CPP≈动脉舒张压（dBP）-中心V压（CVP），维持CPP＞15mmHg并使用肾上腺/血管加压素
ScvO2
中心V血氧饱和度，反映T氧平衡重要参数；正常70～80%，ScvO2＞40%时自主循环功能恢复可能性↑；＞72％时自主循环可能已经恢复
药物治疗
目的
激发心脏恢复自主搏动、增强心肌收缩力、防治心律失常、调整急性酸碱失衡、补充体液＆电解质
方法
首选经V（IV）/骨内注射（IO），如经中心/肘V穿刺给药；或经气管内插管给药（肾上腺素/利多卡因/阿托品可以，碳酸氢钠＆氯化钙不可经气管内插管给药）；少用心内注射
肾上腺素
提高心肌灌注压，心脏复跳率＆脑血流量明显增加，增强心肌收缩力；常用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要时3～5min重复注射
血管加压素
产生非肾上腺素杨血管收缩作用使外周血管阻力↑，半衰期长于肾上腺素；一次用量及重复用量为40U，IV/IO
利多卡因
降低心肌激惹性＆缓解室颤复发，常用量为1～1.5mg/kg，每5—10min可重复应用；适应症包括频发性室性期前收缩、室性二联律、多形性室性期前收缩、室性心动过速等
胺碘酮
对房性＆室性心律失常均有效；适用于电除颤难以转复的室颤/无脉室速；成人初始剂量mg（iv），必要时重复mg（iv），一天总量不超过2g
其他
阿托品、碳酸氢钠、钙剂不作为常规用药
※盲目大量输注NaHCO3是有害的，原因如下
a.NaHCO3不能提高除颤成功率和存活率
b.使氧离解曲线左移，不利于组织对氧的摄取；
c.HCO3-与H+反应生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2进入细胞膜，加重细胞内酸中毒；
d.导致pH增高，低钾，引起严重心律失常；
e.使血浆形成严重的高钠性高渗状态，细胞内钠增多，引起细胞内水肿；
f.使同时输入的儿茶酚胺灭活
而对于原已存在严重的代谢性酸中毒、高血钾症、三环类或巴比妥类药物过量，可考虑给予碳酸氢钠溶液，首次用量为1mmol/kg，每10分钟可重复给0.5mmol/kg
③复苏后治疗
呼吸管理
维持呼吸功能之稳定；避免发生低氧血症、高气道压＆大潮气量之过度通气；以最低FiO2维持SpO2≥94%，RR10～12/min，PaCO～45mmHg；头高30°防止脑水肿＆误吸
维持血流动力学稳定
a.脑损伤程度和血流动力学稳定性是影响复苏后成活的决定因素
b.（收缩压）SBP≥90mmHg/（平均动脉压）MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%。
c.液体复苏，保证尿量。容量优化/肾替代治疗
d.持续12-ECG监测。疑有ACS或AMI尽快干预（PTCA，溶栓）
e.血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
f.代谢K+＞3.5mEq/L；控制血糖8～10mmol/L，避免＜4.4mmol/L
g.药物镇静、止痛、避免寒战、躁动、与呼吸机对抗
多器官功能障碍/衰竭之防治
a.维持循环功能稳定＆良好呼吸功能、防治肾功能衰竭＆胃肠道出血
b.心搏骤停后综合征
表现为代酸、心排出量↓、肝肾功能障碍、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征等
脑复苏
意义
a.脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限
b.不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后
c.防治脑水肿＆颅内压↑，以减轻/避免脑T再灌注损伤，保护脑C功能
d.生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的
脑代谢特点
氧耗量大、对缺氧耐受性大
原则
防止/缓解脑水肿，保护尚未坏死的脑细胞，进而向恢复正常功能的方向转化
低温治疗
a.降温的重点在脑组织，在大血管经过的部位可放置冰袋
b.注意
I.及早降温脑缺血缺氧最初10min内是降温关键时刻；对于心跳骤停时间＞4min，自主循环已恢复仍处于昏迷者，或患者出现体温快速升高或肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始降温
II.足够降温迅速降至34～33℃（浅低温），持续12～24h（2年AHA）。监测肌张力松弛，呼吸血压平稳，EKG无异常心律
III.降温到底听觉初步恢复，四肢协调动作后方可终止。逐步复温，切忌反跳；降温前给予镇静药，避免寒战
促进脑血流灌注
a.脑血流量取决于脑灌注压高低，脑灌注压为平均A压＆颅内压之差；故应提高A压，降低颅内压＆防止脑水肿；常见方法包括脱水、低温＆肾上腺皮质H之应用
b.脱水减少C内液；脱水时应适当补充胶体液以维持血管内容量＆血浆胶渗压，使C内＆T间质脱水而维持血管内容量正常；应以增加排出量来完成，不应过于限制入量
药物治疗
肾上腺皮质H、钙通道阻滞剂、氧自由基清除剂、抑制炎性反应等
恢复顺序
心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反应→头转动→四肢活动听觉反应→意识恢复→视觉
第九章围术期处理
围手术期即从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间；包括手术前、中、后；目的即为了病人手术顺利做准备并促进术后尽快康复
1、术前准备
①分类急症手术、限期手术、择期手术
②术前工作
a.询问病史、体格＆实验室检查、重要器官功能检查、病人手术耐受力评估等；包括一般＆特殊准备
b.下列情况需要预防性应用抗生素
涉及感染病灶/切口接近感染区域的手术、胃肠道手术、操作时间长且创伤大的手术、开放性创伤创面已污染/有广泛软T损伤或创伤至实施清创间隔时间长，或清创所需时间较长＆难以彻底清创者、癌肿手术、涉及大血管手术、需要植入人工制品的手术、脏器移植术
c.预防性抗生素给药方法
术前0.5—2h或麻醉开始时首次给药、手术时间＞3h或失血量＞0ml术中可给与第二剂、总预防用药时间一般不超过2h，个别情况可延长至48h
一般准备
心理准备
a.对象患者、患者家属b.谈话内容应注意严肃、客观、一致、鼓励＆通俗性
生理准备
a.为术后变化的适应性锻炼术前练习于床上大小便、术前2周停止吸烟等
b.输血＆补液术前做好血型鉴定＆交叉配合试验、纠正术前水电/酸碱平衡失调＆贫血
c.预防感染及时处理龋齿/已发现的感染灶；严格遵循无菌技术原则、手术操作轻柔＆减少T损伤是防止手术野感染重要环节
d.胃肠道准备
术前8—12h开始禁食，术前4h禁水；必要时行胃肠减压；涉及胃肠道手术者术前1—2d开始流食，幽门梗阻者需在术前洗胃；一般性手术于术前一日酌情做肥皂水灌肠
结肠或直肠手术则应清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2—3d口服肠道制菌药以减少术后并发感染机会
e.其他镇静、尿管、胃管、女性病人生理期、手术部位皮肤准备等
特殊准备
营养不良
a.低蛋白血症常与贫血/血容量↓并存，低蛋白血症可引起T水肿，影响愈合
b.血浆白蛋白30—35g/L——饮食纠正；血浆白蛋白＜30g/L——营养支持＆输注蛋白；c.择期手术前1周供给热量、蛋白质、维生素
脑血管病
a.近期有脑卒中患者手术需推迟至少2周，最好为6周
b.常见危险因素老年人、高血压、糖尿病、冠状动脉供血不足、低血压、房颤等
心血管病
a.病人血压在/mmHg以下，可不必作特殊准备;血压过高者（＞/mmHg），术前应选择合适的降压药物
b.高血压者应继续服用降压药，避免戒断综合征
肺功能障碍
a.凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查
b.停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物
c.经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿
d.经常咳脓痰的病人，术前3--5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出
e.麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难
f.重度肺功能不全/并发感染者必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术
g.急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1--2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉
肾疾病
a.术前准备应最大限度改善肾功能，若需透析应在计划手术24h内进行
b.与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的（低血压/低血容量/脓毒症）或其他原因引起有效循环血容量↓，导致缺血性肾小管坏死；及时纠正肾前病因，恰当补充钠水，可预防/减轻急性肾小管坏死严重程度
糖尿病
a.仅以饮食控制病情者术前不需特殊准备
b.口服降糖药病人继续服用至术前一天晚上，若服长效降糖药（如氯磺丙脲）应在术前2—3d停服；禁食病人需静注葡’+胰岛素维持血糖轻度升高状态较为适宜
c.平时用胰岛素者术前应以葡’+胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素
d.伴酮症酸中毒病人尽可能纠正酸中毒、血容量不足＆电解质失衡（尤其是低钾’）
e.术中根据血糖监测结果静注胰岛素控制血糖
凝血障碍
a.仔细询问病史＆体格检查；查体时注意皮肤、黏膜出血点（紫癜）、脾大等征象；术前7d停用阿司匹林；术前2—3d停用非甾体抗炎药；术前10d停用抗血小板药物（噻氯匹定/氯吡格雷）
b.其他输血小板＆冷沉淀物（促成血小板聚集黏附，减少尿毒症病人失血）
老年人
a.重要生命器官逐渐出现退行性变，常伴慢性心血管疾病＆肺气肿；选择手术治疗时一般需要谨慎；术前应该特别注意改善心＆肺功能
b.对重要脏器的功能状况要作全面细致检查，客观评价其对手术耐受力；确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效；并注意改善老年人营养情况
婴幼儿
a.基础代谢率高——肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备量较少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量明显低于成年人，少量出血即可影响体循环
b.水电紊乱/酸碱平衡失调须及时纠正；术前常规应用的VitK；术前应V滴注5－10％葡’；施行较大手术前，应作好输血的准备
妇女＆妊娠
妊娠妇女尽量避免手术；必须手术时有保留妊娠和终止妊娠两种选择、急性阑尾炎治疗、注意术前用药
2、术后处理
常规处理
术后医嘱
诊断、施行手术、监测方法＆治疗措施，如止痛、抗生素应用、伤口护理＆V输液
监测
生命体征（体温、脉率、血压、呼吸频率、每/数小时尿量）、CVP、肺A楔压、心电监护、A血氧饱和度等
V输液
术后输液量、成分＆输注速度取决于手术大小、病人器官功能状态＆疾病严重程度
引流管
引流种类、吸引压力、灌洗液＆次数、引流部位＆护理方式
卧位
颅脑手术后——头高脚低斜坡卧位；颈胸部手术后——高半坐卧位；腹部手术后——低半坐卧位或斜坡卧位、脊柱/臀部手术后——俯卧或仰卧位；腹腔有污染者——半坐卧位或头高脚低位；肥胖病人——侧卧位
休克病人——休克体位，下肢抬高15—20°，头部＆躯干抬高20—30°
全身麻醉尚未清醒者——平卧，头转向一侧（有禁忌者除外）
蛛网膜下隙阻滞——平卧/头低卧位12h以防止因脑脊液外渗致头痛
各种不适处理
疼痛
a.原因
胸部/上腹部术后疼痛者不愿深呼吸致肺膨胀不全、活动减少致V淤滞，血栓形成＆栓塞、排尿困难、心脏并发症；同时儿茶酚氨等应激H释放↑致血管痉挛，卒中、MI＆出血等症
b.方法吗啡、哌替啶、芬太尼等；剂量宜小，用药间隔时间逐渐延长
呃逆
a.多为暂时性，有时可为顽固性；可能右N中枢/膈肌直接受刺激引起
b.方法压迫眶上缘，短时间吸入CO2，抽吸胃内积气积液，给予镇静/解痉药物等
c.施行上腹部手术后若出现顽固性呃逆，应特别警惕膈下积液/感染之可能
胃肠道
肠麻痹、机械性肠梗阻、严重腹胀、术后恶心呕吐
活动
原则上应早期床上活动，利于增加肺活量，减少肺部并发症、改善全身血液循环，促进切口愈合、减少因V血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率
缝线拆除
头、面、颈部——4—5d；下腹/会阴部——6—7d；胸/上腹/背/臀部——7—9d
四肢——10—12d；减张缝线——14d
青少年病人可缩短拆线时间，年老/营养不良病人可延迟拆线时间，或间隔拆线；电刀切口也应推迟1—2d拆线
拆线时应记录切口愈合情况，伤口可分为清洁切口（甲状腺大部切除术）、可能污染切口（胃大部切除术）＆污染切口（阑尾穿孔阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除术）；愈合亦可分为甲、乙、丙级愈合；丙级愈合指切口化脓，需作切开引流等处理
3、术后并发症防治
术后出血
a.原因术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原痉挛小A断端舒张、结扎线脱落、凝血障碍等
b.部位手术切口、空腔脏器、体腔内
c.出血指征病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往血压下降之前出现；CVP＜0.49kPa(5cmH2O)；尿量＜25ml/h；在输给足够血液＆液体后，休克征象＆检测指标均无好转/继续加重/一度好转又恶化者
d.防治严格止血，预防感染
术后发热＆低体温
发热
术后最常见症状，不一定表示伴发感染
低体温
a.原因
麻醉药阻断机体调节过程、开胸/开腹手术热量散失、输注冷的液体/库存血液
b.并发症周围血管阻力↑、心脏收缩力↓、心排出量↓、NS受抑制、凝血障碍等
c.防治术中监测体温、加温液体、温盐水灌洗体腔、术后注意保暖
呼吸S并发症
肺膨胀不全
叩击胸＆背部、鼓励咳嗽＆深呼吸、雾化吸入、支气管镜吸引、气管切开、合并感染时用抗生素等防治
术后肺炎
a.易患因素肺膨胀不全、异物吸入、大量分泌物
b.腹腔感染需要长期辅助呼吸、气管插管损害黏膜纤毛转运功能、给氧/肺水肿/吸入异物/应用皮质激素均可影响肺泡巨噬C活性
肺栓塞
a.表现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥；不明原因右心衰/休克；血氧饱和度↓；肺动脉瓣收缩期杂音/P2亢进
b.防治一般处理（重症监护、绝对卧床、适当应用镇静镇痛药缓解病人焦虑＆惊恐症状）、呼吸支持、循环支持、溶栓＆抗凝治疗
术后感染
腹腔脓肿＆腹膜炎
a.临床表现发热、腹痛、腹部触痛、白C↑，如弥漫性腹膜炎/局限性感染
b.根据细菌培养药敏结果针对性选用抗生素治疗
真菌感染
两性霉素B/氟康唑、伏立康唑（曲霉菌感染者）
切口并发症
血肿、积血＆血凝块
a.最常见并发症；促成因素包括服用阿司匹林、小剂量肝素、凝血障碍、血压↑等
b.治疗在无菌条件下排空凝血块、结扎出血点、再次缝合伤口
血清肿
空针抽吸，敷料压迫；探查切口，结扎淋巴管；腹股沟区血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管＆增加感染之危险，可让其自行吸收
伤口裂开
a.原因营养不良、切口缝合技术有缺陷、腹腔内压力突然增高的动作；常发生于术后1周内
b.防治在依层缝合腹壁切口基础上加用全层腹壁减张缝线；在良好麻醉＆腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎
c.处理完全裂开时，无菌敷料覆盖切口、麻醉后重予缝合，加减张缝线、缝合后放置胃肠减压；部分裂开时按具体情况而定
切口感染
拆除缝线，细菌培养、切开清创、防治休克、抗菌
泌尿S并发症
尿潴留＆泌尿道感染
※感染＆非感染性发热区别
感染性
非感染性
时间
术后1.4d
术后2.7d
危险因素
体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未预防性使用抗生素
原因
手术时间＞2小时
输血，药物过敏，广泛组织损伤
伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓/非化脓性静脉炎
处置
38℃不予处理
＞38.5℃物理降温，对症观察
抗生素
第十一章外科感染
1、概论
外科感染即需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染；多为细菌的混合感染；明显局部症状和体征，红肿热痛＆功能障碍；感染常集中在局部，发展后常有组织化脓、坏死等使局部组织遭到破坏，最终形成瘢痕而影响局部功能
2、浅部T细菌性感染
疖
①病因＆病理
a.病理单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染b.病因金葡
c.诱因皮肤不洁、擦伤、环境温度高、机体抗感染能力↓
②临床表现局部皮肤红、肿、痛；2cm左右小硬结
③诊断临床表现、血常规、脓液细菌感染、药敏试验
④防治保持皮肤清洁、早期促使炎症消退、局部处理（局部化脓＆尽早排脓）＆药物应用（抗菌治疗）
痈
①病因＆病理
a.病理邻近多个毛囊及其周围T急性化脓性感染，也可由疖融合而成b.病因金葡
c.诱因皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足
②临床表现小片皮肤硬肿、暗红，痛轻，数个小脓点，伴全身症状③诊断同疖
③防治
保持皮肤清洁，及时治疗疖病防止感染扩散、药物应用＆局部处理（局限化、切开排脓）
急性蜂窝织炎
①病因＆病理
a.病理疏松CT急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌肉间隙/深部蜂窝组织
b.病因溶链、金葡＆大肠/其他类型链球菌等致病菌释放的毒素沿疏松CT扩散
②临床表现
a.表浅红肿热痛、水疱、疼痛剧烈、邻近病变部位淋巴结肿痛、皮肤变褐
b.深部表皮病状不明显，常有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状，严重者体温极高/低，甚至有意识改变等严重中毒表现
c.类型产气性皮下蜂窝织炎（厌氧菌，不侵及肌层）、新生儿皮下坏疽（金葡为主）、口底＆颌下蜂窝织炎
③诊断
a.常规诊断病史、临床表现、实验室检查
b.鉴别诊断硬皮病——皮肤不发红＆体温不↑、急性咽峡炎——颌下肿胀稍轻，口咽肿胀明显、气性坏疽——发病前创伤常累及肌肉，坏死性肌炎为主
④防治重视皮肤卫生、防治皮肤受伤、重视生活护理、抗菌治疗（首选新霉素）、局部＆对症处理
丹毒
①病因＆病理
a.病理皮肤淋巴管网受乙型溶链’感染所致的急性非化脓性炎症，下肢/面部好发
b.病/诱因皮肤或黏膜的某些病损如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等
②临床表现
急性起病，全身症状；患处片状皮疹、微隆起，色鲜红、中间稍淡、境界清楚；近侧淋巴结肿大、触痛；全身严重的脓毒血症；反复发作，“象皮肿”
③防治注意皮肤清洁，及时处理小创口、积极治疗原发病、抗菌药物治疗、局部治疗
浅部急性淋巴管炎＆淋巴结炎
①病因＆病理
a.病理病菌（乙链＆金葡等）从皮肤、黏膜破损处/其他感染病灶侵入淋巴流致淋巴管＆结之急性炎症，好发于颈部、腋窝、肘内侧、腘窝、腹股沟等处；一般属非化脓性感染
b.诱因口咽炎症、足癣、皮肤损伤
②临床表现＆防治
a.急性淋巴结炎
局部淋巴结肿大、疼痛、触痛；加重时形成肿块，疼痛、触痛加重，表皮发红、发热；形成脓肿时有波动感；应积极治疗原发病、抗菌药物治疗、若脓肿形成则需切开引流
b.浅层淋巴管炎网状淋巴管炎表现如丹毒；管状淋巴管炎多见于四肢，在表皮形成沿淋巴管走行的红色线条，轻度触痛，扩展时红线向近心端延长；可采用呋喃西林湿敷
c.深层淋巴管炎无表皮红线，只有条形触痛
3、手部急性化脓性细菌感染
甲沟炎＆脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎＆化脓性滑囊炎、掌深间隙急性细菌性感染
4、全身性外科感染
①概念化脓性病菌侵入血液循环生长、繁殖，产生毒素，引起全身严重感染，包括脓毒症和菌血症两种
a.脓毒症
病原菌因素所致全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者，用以区别一般非侵入性局部感染
主要表现为I.骤起寒战/低温，起病急，病情重，发展迅速II.头痛/晕、恶心呕吐、腹胀、面色苍白/潮红、出冷汗、神志淡漠/烦躁、谵妄＆昏迷III.心率加快、脉搏细速、呼吸急促/困难IV.肝脾肿大、黄疸/皮下出血瘀斑
b.菌血症脓毒症中的一种，血培养检出病原菌者
②病因
一般原因（致病菌数量多、毒力强、机体抵抗力↓）、特殊原因（V导管感染、肠源性感染、易感人群）
③常见致病菌G+/-、无芽孢厌氧菌、真菌（条件性感染）
④实验室检查白C计数、电解质、血＆细菌培养
⑤诊断病史、临床表现、实验室检查
⑥防治原发感染灶处理——及时、彻底；抗菌药物应用——经验用药+药敏试验结果；支持疗法——补充血容量、纠正低蛋白血症；对症治疗——退热、纠正电解质紊乱
5、有芽孢厌氧菌感染
破伤风
病因
破伤风梭菌（专性厌氧，G+）；以全身肌肉强直性收缩＆阵发性痉挛为主要特征；发病伤口特点——外口小，伤口深，血块充塞，坏死T/异物存在，或填塞过紧，局部缺血等
病生
破伤风梭菌芽孢发育为增殖体，繁殖产生痉挛毒素，抑制突触释放抑制性传递介质，运动N元兴奋性↑，随意肌紧张痉挛，同时阻断脊髓对交感N抑制致其过度兴奋
临表
①前驱症状全身乏力、头晕＆痛、咀嚼无力，局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进
②典型症状在肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛；咬肌最先受影响；出现张口困难（牙关紧闭）、皱眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰、角弓反张、通气困难，面唇紫青，可出现呼吸暂停
③上述症状可因轻微刺激（声、光、接触、饮水等）而诱发，病程一般为3—4w
诊断
①凡有外伤史，不论伤口大小深浅，若伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑此病可能性
②鉴别化脓性脑膜炎（无阵发性痉挛，有剧烈头痛高热、喷射状呕吐、甚至有时不清）、狂犬病（有被疯狗/猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，病人见水咽肌立即发生痉挛）、子痫等
预防
早期彻底清创、改善局部循环、主动免疫（破伤风类毒素）、被动免疫（注射破伤风抗毒素TAT）
治疗
伤口彻底清创/清除毒素来源（抗毒血清治疗后认真清洗伤口并充分引流）＆冲洗（3％过氧化氢溶液）、抗毒素应用（中和游离毒素，如破伤风人体免疫球蛋白）、隔离病室，避免声光刺激骚扰病人、注意防止并发症、营养补充＆水电平衡调整、抗生素治疗
气性坏疽
病因
梭状芽胞杆菌所致肌坏死/肌炎；发展急剧，预后严重，临床常以局部组织内产气、水肿、坏死，以及严重毒血症为特征
病生
产生有害于人体的外毒素＆酶，活体T检查发现肌F间有大量气泡＆大量G+粗短杆菌
临表
病情急剧恶化，烦躁不安，夹有恐惧/欣快感；皮肤口唇变白，大量出汗，脉搏快速，体温逐步↑，随病情发展可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12—24h内全面迅速恶化
诊断
早期诊断依据是局部表现；伤口内分泌物涂片检查有G+染色粗大杆菌＆X线检查显示患处软T内积气，有助于确诊
预防
尽早彻底清创，包括清除失活、缺血T，去除异物特别是非金属性异物、对深而不规则伤口充分敞开引流（避免无效腔存在）、疑有气性坏疽的伤口可用3％双氧水或1:高锰酸钾等溶液冲洗湿敷
治疗
急症清创（术前准备包括静注大剂量青霉素＆输血等）、应用抗生素（每天在万U以上）/高压氧治疗、全身支持疗法
※破伤风的发病不能确保形成对破伤风的免疫，在确诊破伤风1个月后应给予0.5ml破伤风类毒素，并完成基础免疫注射
4、应用抗菌药原则
①抗菌药物合理应用原则
尽早确定病原菌；根据抗菌药物作用特点＆其体内代谢过程选用药物；抗菌药物治疗方案应综合病人病情、病原菌种类＆抗菌药物特点制订；联合用药需有明确指征
②围术期预防用药原则
清洁手术、清洁-污染手术、污染手术
③抗菌药物在特殊人群中的应用肾/肝功减退病人、老年/新生/小儿/妊娠＆哺乳期病人
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