来源:医心()
作者:国家心血管病中心中医院吴永健张昊王媛宋光远
ESC年8月26日,ESC年会在西班牙巴塞罗那隆重召开。
每年的会议伊始都会发布多项重磅级指南,今年也不例外,其中有欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲胸心外科学会(EACTS)联合修订的瓣膜性心脏病管理指南(以下简称欧洲指南)。此次修订距离上一版瓣膜病指南已有5年时间,期间瓣膜病的研究尤其是经导管主动脉瓣置入术(TAVI)飞速发展,许多大型临床试验结果相继发布,新指南在形式和内容上都作了很大更新。
为此,医院吴永健教授团队第一时间解读,希望对您有所裨益!
首先是写作形式进行了创新。新指南在每部分后增加了要点(KeyPoints)模块和证据缺口(GapsinEvidence)模块,旨在总结重要内容和指导未来研究方向,为读者增加了可读性和临床应用的便利。
一、瓣膜性心脏病合并其他心血管疾病的治疗策略,详尽的推荐
考虑到瓣膜性心脏病很多患者同时合并其他类型的心血管疾病,本次指南作了非常详尽的描述。
瓣膜病合并冠心病的血运重建策略,新指南指出,即使患者无心绞痛症状,拟行外科换瓣手术患者,如冠脉狭窄≥50%-70%,需考虑同期行搭桥手术;拟行TAVI或二尖瓣介入治疗的患者,如冠脉狭窄70%,需考虑经皮冠脉介入治疗(PCI)。推荐级别为IIa,证据等级C。
对于拟行外科换瓣手术合并房颤的患者,建议同期行外科消融术,其中有症状的房颤推荐级别为IIa,证据等级A;无症状房颤推荐级别为IIb,证据等级C。同时可行左心耳切除或钳夹术预防脑卒中(推荐级别为IIb,证据等级B)。
二、心脏团队概念贯穿始终,提出“心脏瓣膜中心”概念
在年版的瓣膜性心脏病指南中,心脏团队的概念是以Ⅰ类推荐的形式出现的,强调了心脏团队的重要性。指南指出重要的临床决策应由内科、外科、麻醉科、老年科、重症医学专科组成的心脏团队制订。本次指南中,心脏团队的概念贯穿于新指南的多个环节,体现了写作团队在撰写指南理念方面的进步。
新指南的一大亮点是在强调心脏团队概念的同时,提出了“心脏瓣膜中心”的概念,并对中心的形成提出了具体的要求(表1),如要求相当数量的病例,专业的培训和不断的教育。
表1心脏瓣膜中心的要求
多学科团队可行外科瓣膜置换手术、主动脉根部手术、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣修复术,经导管主动脉瓣和二尖瓣手术,包括二次开胸及二次介入手术。已经形成评估和操作规范。
影像学技术,包括3D和负荷超声技术,术中经食道超声,心脏CT、MRI和PET-CT
定期与社区、医院、其他科室的会诊
心脏内外科、重症医学科和其他科室的后备支援
数据回顾:死亡率、并发症发生率、修复成功率、再手术等数据的随访,至少1年
建立心脏瓣膜中心的目的主要是以优异的医疗质量取得更好的治疗效果。瓣膜病患者及手术存在高风险和复杂因素,操作本身需要学习曲线,而术者缺乏经验可能使更多的患者付出代价。
我国心血管病领域已成功地建立了“胸痛中心”,大大改善了急性胸痛患者的救治面貌。中国的TAVI发展尚处于初级阶段,因此尽快建立心脏瓣膜中心意义重大,一方面可使患者得到更好的治疗,另一方面可使医师得到有计划的培训,尽可能缩短学习曲线。
三、心脏团队决定中危患者是外科手术还是TAVI治疗,值得玩味
TAVI的推荐力度可能是众多专家最为关心的部分。近5年TAVI经历了最快的发展时期,介入人工瓣膜目前已发展至第三代,输送系统更加优良,具有可回收和自定位功能。另外,新的大型临床试验相继发布,医学界期待着指南的更新。
其实在今年的3月份美国ACC会议公布SURTAVI公布后的第二天,AHA\ACC就对年的美国指南进行了更新,将中危患者主动脉瓣狭窄(AS)患者的TAVI手术列为Ⅱa类推荐。
而在此次发布的ESC/EACTS指南中,TAVI的推荐采取了完全不同的表述形式,值得玩味。个人认为,体现了欧洲指南撰写团队的眼光和智慧。
ESC/EACTS指南明确指出,高危患者的TAVI毫无疑问是Ⅰ类推荐。至于中危患者(STS积分或EuroScore11大于4%),指南也给出了Ⅰ类推荐,但是TAVI和外科开胸手术是同时推荐的,传递出的信息是,这样的患者级既可以外科手术,也可以TAVI治疗,具体选择交由心脏团队决定。
在随后的文字说明中,指南反复强调已完成临床试验的患者都是80岁以上,75岁以下的中危患者目前还缺乏证据,而且年轻患者二叶瓣的发生率高,这些患者的远期预后尚不得而知,因此建议对于这些患者的治疗方式的选择要格外谨慎。
和美国的更新的指南相比,欧洲指南在推荐的级别上看似更为激进,但提醒临床医生在选择策略还是要谨慎前行。为了临床医生在选择治疗方式时有所参考,指南特别给出相应的表格(表2)
表2AS患者手术方式选择的推荐
首选
TAVI
首选
SAVR
临床特征
STS/EuroSCOREII4%
+
(logisticEuroSCOREI10%)
STS/EuroSCOREII≥4%
+
(logisticEuroSCOREI≥10%)
严重合并症
+
(风险评分未充分体现)
年龄75岁
+
年龄≥75岁
+
心外科手术史
+
虚弱
+
运动受限或影响术后康复进程的欠佳状态
+
可疑心内膜炎
+
解剖学及技术层面
入路有利于行经股动脉TAVI
+
TAVI各入路不宜
+
胸部放射治疗后遗症
+
瓷化主动脉
+
存在胸骨切开术损伤良好桥血管风险
+
已预估的患者—瓣膜装置不匹配
+
重度胸廓变形或脊柱侧凸
+
冠脉开口较瓣环水平短距
+
主动脉瓣环尺寸超出TAVI范围
+
主动脉根部形态不宜行TAVI
+
瓣叶形态(二叶式主动脉瓣、钙化程度、钙化形态)不宜行TAVI
+
主动脉或左室血栓
+
除外主动脉瓣狭窄需考虑联合干预治疗的心脏合并症
需CABG行血运重建的重度冠心病
+
外科手术可治愈的重度原发性二尖瓣疾病
+
重度三尖瓣疾病
+
升主动脉瘤
+
需行心肌切除治疗的室间隔肥厚
+
对于虚弱、瓷化主动脉或胸部放射史的患者需由心脏团队根据患者的情况选择手术方式,其中可行股动脉入路的老年患者倾向于TAVI,推荐级别为I,证据等级B。
为了进一步体现撰写者们的核心理念,指南强调TAVI的选择还需要考虑患者所在医学中心的综合能力和术者的经验。这意味着,同样的患者在不同中心面对不同的术者,可能要做出的抉择是不同的。
在TAVI快速发展但还未完全成熟的今天,指南的撰写者们可谓良苦用心。既要鼓励临床上积极尝试TAVI这项新的治疗手段,又要提醒临床医生注意安全。
四、关于TAVI术后抗栓方案
关于TAVI术后抗栓方案,近几年比较模糊,主要是缺乏足够的循证医学的证据。本次指南推荐如下:
1、TAVI术后双重抗血小板治疗3-6个月,之后终生单抗治疗(推荐级别为IIa,证据等级C);
2、对于出血高危患者,可以术后一开始就单一抗血小板治疗(推荐级别为IIb,证据等级C)。
3、既往研究发现,部分患者术后出现瓣膜血栓,这类患者是否需抗凝指南未提及,尚需更多研究支持。
五、关于瓣中瓣(valve-in-valve)技术
瓣中瓣(valve-in-valve)技术近些年已积累越来越多的证据,本次指南推荐TAVI可用于既往植入瓣膜结构破坏的患者,推荐级别为IIa,证据等级C。
在年的指南中,MitraClip用于器质性二尖瓣反流的推荐级别为IIb,证据等级C,尽管近几年临床中应用例数越来越多,并已表明其安全性和改善症状、逆转左室重构的有效性,但目前证据仍然不足以改变指南。本版指南仍维持原推荐及证据水平。指南中也未提及功能性二瓣化中MitraClip的应用。
总结
年ESC/EACTS联合发布的瓣膜性心脏病指南在很多方面做了更新,尤其是瓣膜病合并冠心病、合并房颤,TAVI等方面。我国TAVI技术已经过了最初的探索阶段,两款国产介入人工瓣膜已得到国家FDA的批准上市,在此当头,该指南的发布对推动我国瓣膜病的发展具有积极的意义。
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