摘要
目的
探讨胸主动脉腔内修复(TEVAR)术治疗复杂B型主动脉壁内血肿的临床效果。
方法
选取年2月至年6月首都医科医院连续收治的复杂B型主动脉壁内血肿患者69例，所有患者均在局部麻醉加强化下行TEVAR术。分析所有患者手术情况并进行随访观察。
结果
所有患者均接受了TEVAR术，手术成功率97.1%(67/69)。围术期并发症3例，1例患者出现截瘫，2例患者于术中发现支架近端出现破口，逆撕形成急性A型主动脉夹层。所有患者随访(20±14)个月，2例患者分别于术后1个月及1年复查出现支架近端破口形成A型夹层，1例患者于术后2年发现支架近端Ⅰ型内漏。
结论
TEVAR术治疗复杂B型主动脉壁内血肿可行有效，但与传统主动脉夹层一样存在着严重的围术期及近中期并发症，应引起充分重视。
主动脉壁内血肿是指主动脉壁间出血和/或血肿形成，而没有明确的内膜撕裂口和直接血流交通。主动脉壁内滋养动脉自发破裂出血或主动脉壁梗塞[1]，动脉粥样硬化斑块破裂致穿透性动脉硬化性溃疡[2]，均可导致血流渗出到血管中膜外层部分，可能是主动脉壁内血肿形成的原因。Standford分型同样适用于主动脉壁内血肿，StandfordA型主动脉壁内血肿因药物治疗病死率同主动脉夹层，并发症多，临床普遍接受急诊外科治疗。StandfordB型主动脉壁内血肿临床转归难以预料，药物保守治疗过程中血肿可以完全吸收、形成动脉瘤、经典夹层或发生主动脉破裂[3,4,5,6]。复杂B型主动脉壁内血肿指临床状态不稳定(如血压控制不稳定或持续性疼痛)及影像学表现进展的(如最厚处主动脉直径超过45mm或出现溃疡样改变)主动脉壁内血肿。外科替换主动脉曾经是唯一有效的治疗方式，虽然手术技术、麻醉、围术期管理水平明显提高，但是择期手术死亡率为5%～15%和急诊手术死亡率高达50%仍然使患者预后不容乐观[7]。尽管远期胸主动脉腔内修复(TEVAR)手术效果尚不十分明确，但TEVAR手术与传统外科开放手术相比，致死率、致残率明显降低。逆行性A型夹层与截瘫是TEVAR术后发生的非常少见却严重的并发症。本研究探讨TEVAR手术治疗复杂B型主动脉壁内血肿的临床效果，旨在提醒大家重视上述严重并发症，为如何预防寻找科学依据。1 对象与方法
1.1 对象
选取年2月至年6月首都医科医院连续收治的复杂B型主动脉壁内血肿患者69例，通过询问病史并结合胸腹部大血管计算机断层扫描血管造影(CTA)来确诊并密切随访。其中32例患者经过10～60d的随访由单纯B型主动脉壁内血肿进展为复杂B型主动脉壁内血肿。患者的临床资料通过数字化病案管理系统查阅并准确录入。1.2 手术方法
所有患者均采用局部麻醉加强化，移植物拟置入一侧腹股沟作5.0cm纵切口，显露同侧股动脉，悬吊备用或穿刺预埋perclose血管缝合器2枚。置入6F动脉鞘备用，自鞘管推注30～50mg肝素，穿刺左侧桡动脉并置入6F动脉鞘。自股动脉鞘及桡动脉鞘分别送入导丝及猪尾导管依次至腹主动脉上段、胸主动脉及升主动脉行主动脉造影，明确病变位置及范围后，自股动脉侧送入0.COOK超硬导丝一次导入合适尺寸的胸主动脉覆膜支架至主动脉弓降部，精确定位后释放，再次行主动脉造影明确支架位置及形态，有无内漏及弓上血管受累。如造影提示移植物位置及形态良好，病变隔绝完全则提示手术成功。缝合血管及切口。1.3 随访
患者出院前及出院后3、6个月和每年复查主动脉CTA。对出院后的患者进行电话随访，明确患者生存情况、有无胸部疼痛、有无并发症及再次手术等情况。在征得患者同意后收集患者术后复查的CTA影像学资料进行对比观察。2 结果
2.1 术前临床资料
69例患者男58例，女11例；年龄(58±9)岁；胸背部疼痛60例(87.0%)；高血压56例(81.2%)；吸烟41例(59.4%)；高脂血症14例(20.3%)；冠状动脉粥样硬化性心脏病12例(17.4%)；脑血管疾病6例(8.7%)。2.2 手术情况
所有患者均接受了TEVAR术，手术成功率97.1%(67/69)，其中近端锚定区距离左锁骨下动脉根部不足1cm的6例患者采用烟囱技术于左锁骨下动脉置入烟囱支架1枚，主动脉覆膜支架覆盖左锁骨下动脉开口；血肿累及整个胸主动脉的38例患者，选用两段式支架置入方式，2枚主动脉覆膜支架部分重叠后释放，最大限度覆盖血肿范围。2例手术失败患者于支架置入后突然出现胸部疼痛，血压维持于/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)，心电图无改变，再次造影发现支架前缘形成的新发破口逆撕形成A型主动脉夹层，急诊转外科(见图1)。其余67例患者的溃疡样改变均彻底隔绝，再次造影证实无内漏发生。图1
行胸主动脉腔内修复手术失败的复杂B型主动脉壁内血肿患者手术造影情况 A为矢状位显示患者血肿自主动脉弓部至腹腔干动脉区域；B为横轴位显示患者降主动脉远端溃疡样改变；C为术中造影明确病变位置；D为支架释放后再次造影示完全隔绝病变；E为再次行升主动脉造影示支架近端破口逆撕，A型主动脉夹层形成，右冠状动脉受累；F为外科行Bentall＋Sun′s术后计算机断层扫描血管造影示主动脉形态良好，血流通畅
2.3 术后早期情况
所有患者术后30d内无死亡、无再发胸部疼痛、无神经系统并发症，术后CTA示无支架移位及内漏形成。1例患者于术后3h自述下肢运动障碍，体格检查剑突以下运动功能障碍及深感觉缺失立即腰椎穿刺行脑脊液引流并升高血压维持于/90mmHg。脑脊液引流3d后左下肢肌力0级，右下肢肌力1级，患者出院。1例患者于术后1个月突然出现剧烈胸背部疼痛，并伴有大汗，血压急剧升高，急诊复查CTA示A型主动脉夹层发生，破口位于第一节裸支架的下方，逆行撕裂至升主动脉，冠状动脉和主动脉瓣未受累及，遂行升主动脉和半弓置换术。2.4 随访情况
本研究通过电话随访的方式对69例存活出院患者进行随访，失访10例(包括术后1年新发破口逆撕至升主动脉1例)，随访率85.5%(59/69)，平均随访时间(20±14)个月。远期死亡3例，分别为术后1、2、4年死于心肌梗死，无主动脉相关死亡病例发生。1例于术后2年出现轻微胸痛，随访发现支架近端Ⅰ型内漏，尚未接受进一步治疗。3例患者分别于围术期及术后1个月接受外科治疗置换升主动脉，定期随访均未再诊治，至今分别随访6、8及12个月后依然存活。55例患者截至最后1次随访(年3月)均无主动脉相关并发症发生，TEVAR术治疗复杂B型主动脉壁内血肿康复率为93.2%(55/59)。在完整随访的病例中成功收集术前及术后复查CTA38例，收集率为69.1%(38/55)。术后复查CTA示主动脉壁内血肿均较术前明显吸收，其中28例完全吸收，其余可见血肿厚度及范围明显缩小。3 讨论
3.1 TEVAR术治疗复杂B型主动脉壁内血肿
TEVAR术用于治疗复杂B型主动脉夹层获得普遍认可。主动脉壁内血肿不同于主动脉夹层，但随访过程中出现的溃疡样改变同样可以理解为内膜的破裂[8]。Sueyoshi等[9]证实溃疡样改变可以引起主动脉瘤样扩张及经典双腔夹层的发生。Ganaha等[10]同样证实溃疡样改变是主动脉壁内血肿不良预后的独立预测因子。Lavingia等[11]证实TEVAR术治疗主动脉壁内血肿对主动脉重塑积极有效，而例保守治疗的B型主动脉壁内血肿，仅41%表现血肿吸收倾向。本研究平均随访(20±14)个月，壁内血肿康复率为93.2%，血肿普遍吸收，主动脉重塑良好，进一步证明TEVAR术治疗复杂B型主动脉壁内血肿积极有效。3.2 脊髓缺血与截瘫
TEVAR手术治疗主动脉壁内血肿临床上普遍追求在覆盖溃疡样病变的基础上尽可能长地覆盖主动脉壁血肿。覆膜支架覆盖越长的主动脉管壁即阻挡更多的肋间动脉开口，增加脊髓缺血的发生率。研究表明，TEVAR手术治疗主动脉夹层截瘫发生率约为0.45%[12]。由于主动脉夹层真假腔间存在血流沟通，内膜与中膜分离对脊髓供血动脉管腔剪切作用可以得到假腔血流代偿。即使进行TEVAR术治疗隔绝近端破口但远端破口仍存在，在主动脉重塑过程中假腔内血流逐渐消失使范围内脊髓供血动脉慢性缺血。主动脉壁内血肿与主动脉夹层的发病机制不同，没有内膜撕裂口造成真假腔血流相沟通，受累脊髓供血动脉急性缺血，如果进一步累及更多的脊髓供血动脉，TEVAR术治疗将更易使脊髓循环失代偿，出现截瘫并发症。本组病例中没有预防性术前腰椎穿刺放脑脊液减低脑脊液压力，围术期发现1例截瘫患者，血肿累及范围自主动脉弓到腹腔干动脉。术中选择两端式支架重叠释放覆盖左锁骨下动脉以远的整个胸主动脉。另外，该患者术前CTA、术中数字减影血管造影均显示主动脉形态迂曲、僵硬，考虑主动脉粥样硬化严重，可能脊髓供血网络的代偿功能受到影响。本研究表明术中维持脊髓循环压力对于预防术中脊髓缺血或截瘫发生具有积极意义。术前常规腰椎穿刺行脑积液引流降低脑脊液压力，术中维持动脉血压及避免覆盖过长主动脉均能起到积极作用，防止截瘫发生。3.3 逆行性A型主动脉夹层
逆行性A型主动脉夹层是TEVAR手术后可能发生的一种严重并发症。Neuhauser等[13]报道了一组28例患者接受TEVAR手术，其中1例术后3dCT复查示支架近端出现破口逆撕至升主动脉形成A型主动脉夹层。主动脉壁内血肿位于中膜与外膜之间，血肿较靠近外膜以及主动脉壁内血肿预后的不确定性证实血管壁稳定性差。血压过高或波动即为主动脉壁内血肿恶性预后的危险因素，支架释放过程中支架的径向膨胀与血管管壁的收缩运动是相互作用的运动，容易形成新发破口。Lavingia等[11]提出TEVAR治疗主动脉壁内血肿主要风险来自于支架两端引起的新发破口，因此要完全隔绝最厚血肿区域并且与支架两端要存在足够的安全距离；避免主动脉球囊对支架扩张；严格限制支架的扩张率10%对血管壁的刺激。王国权等[14]提出严格控制血压对TEVAR术后患者非常重要，若出现血压骤升，结合其他因素，逆行性A型夹层可能发生。本组患者均于局部麻醉加强化下行TEVAR治疗，术中血压平均维持于/80mmHg，围术期血压过高可能是导致术中出现支架相关性新发破口的原因之一，但降低血压的同时亦会增加脊髓缺血的发生率。回顾术前CTA发现，2例术中逆撕患者血肿累及左锁骨下动脉以远，近端支架部分覆盖左锁骨下动脉开口进行释放，如果采取杂交转流左锁骨下动脉使锚定区与血肿区域完全分离可能会避免逆撕的发生。本组术后1个月及1年近中期2例支架逆撕患者术后血压控制不理想，可能是造成逆撕的主要原因。TEVAR治疗复杂B型主动脉壁内血肿术后患者的血压控制及术中支架扩张率的选择同样决定了患者的预后[15]。对于血压波动明显的患者，术中选择更小的支架扩张率可能减小术后主动脉壁与支架的相互作用力。TEVAR术治疗复杂B型主动脉壁内血肿是传统外科手术的有效补充且存在明显优势，但截瘫与逆行性A型夹层是TEVAR术后少见但严重的并发症。上述并发症与血管自身病变、锚定区问题、术中与术后血压控制及支架输送过程密切相关，其中支架对血管壁的损伤尤其值得我们白癜风能治北京可以治疗白癜风的医院推荐文章
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