胸骨后疼痛腹痛胆囊炎主动脉夹层动脉瘤死亡
9月25日10:56，李某某因“胸骨后疼痛伴胸闷、恶心1小时”入X医院内二科重症监护病房，诊断为：冠心病，主动脉夹层？高血压病。查体：T36.5℃，P62次/分，R20次/分，BP/68mmHg，腹部平软，剑突下及下腹部压痛明显，心电图：窦性心律，ST-T改变，既往有高血压病史5年，最高达/mmHg。入院后医嘱“病重”，给予吸氧，丹参、奥美拉唑等药物入液静滴，心电图检查及各项化验检查等（入院时医嘱心脏彩超+左心室功能检查，而直至年9月26日11:30转院时仍未检查），病人症状无改善并进一步加重，要求转院进一步治疗，遂于年9月26日11:30出院。
李某某于当日15:10转入XX医院就诊，行肝胆、胰脾肾彩超检查，以“腹痛原因待查，胆囊炎、胆囊息肉、腹腔积液”遂入XX医院肝胆外科病房，入院情况：右上腹部疼痛不适26小时，疼痛呈阵发性，伴有右侧腰背部放射疼痛，上腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。既往有高血压病，口服依那普利。入院时BP79/46mmHg，入院后给予吸氧、血氧饱和度监测、血压监测、抗感染、补液等治疗，给予化验检查等，于年9月27日1:01病人突然出现意识丧失、呼吸心跳停止，立即给予胸外心脏按压、气管插管及药物抢救，于2:13抢救无效死亡。
1、升主动脉夹层动脉瘤破裂并心包填塞；2、主动脉夹层动脉瘤（升主动脉至腹主动脉）等。
（一）X医院在诊疗过程中存在以下过错：
1、X医院应当而未及时作出明确诊断，延误患者治疗，使病情进一步恶化，X医院存在重大过错。
病人出现剧烈的难以忍受的胸背痛，首先应考虑引起胸背部疼痛的疾病有急性心肌梗塞或主动脉夹层，该两种疾病都病情较重、来势凶猛，医生须尽快、及时地通过病人的症状、体征及相关检查来加以诊断或鉴别诊断，以便积极给予针对性治疗。心电图、心梗三项对急性心梗有重要的诊断意义，心脏彩超是诊断和鉴别诊断主动脉夹层和急性心梗的首选检查。从病人的病历材料中可以看出：
①9月25日11:30心电图检查（未标注时间，从做心电图的次数推断）显示V4、V5ST-T改变，但9月25日13:13、13:14、13:17、17:38及9月26日10:52心电图均显示大致正常，不符合心梗心电图演变规律，其与病人症状也严重不符。
②急性心梗时，心梗三项中肌红蛋白Myo在发病后2小时内升高，12小时达高峰；肌钙蛋白Tnl在起病3-4小时后升高，11-24小时达高峰；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，在起病4小时内增高，16-24小时达高峰（见人民卫生出版社出版的《内科学》第8版第页）。而病人在9月25日11:36即胸痛开始后2小时30分钟时，化验检查心梗三项均为阴性。此时，X医院根据其检查结果应当初步考虑排除急性心梗，或反复复查心梗三项，观察其结果变化，同时结合病人既往有高血压病史，应考虑引起胸痛的第二种疾病主动脉夹层，事实上X医院也已高度怀疑主动脉夹层。
③X医院在9月25日16:00下了临时医嘱行心梗三项（科内）复查，不知何种原因未行检查，在《临时医嘱单》中对该项检查标注了“取消”，并有医师签名。若在此时也就是病人发病6小时时再次复查心梗三项，若为为阴性，就能基本排除急性心梗。而X医院却忽视了该检查，其违反了其应尽的注意义务。
④心脏彩超作为诊断Ⅰ型主动脉夹层的首选检查，可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物，该检查可在床旁检查，敏感性及特异性为均较高（见人民卫生出版社出版的《内科学》第8版第页）。心脏彩超对急性心梗的病人也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症（见人民卫生出版社出版的《内科学》第8版第页）。病人入院后，院方虽下了临时医嘱行心脏彩超+左心室功能检查，但从入院到出院一直未给予检查。X医院已经高度怀疑病人主动脉夹层，却忽视对主动脉夹层的诊断或对急性心梗的鉴别诊断。
通过病历资料、以上检查及病人的剧烈胸背痛等症状可以看出，X医院已将其作为病重病人，收入重症监护病房，但却无专人监护，X医院对病情观察不及时、不仔细，且也未对病人初步诊断完善相关检查，以明确诊断和鉴别诊断，仅仅行心电图检查，且病人心电图变化与病人症状严重不符，且未对确诊为急性心梗的心梗三项跟踪复查观察其演变过程，以对急性心梗加以排除，也没有行心脏彩超检查明确主动脉夹层的诊断或对急性心梗的鉴别诊断，X医院据此盲目、草率地给予心梗治疗，未尽到其应尽的注意义务，延误患者治疗，使病情进一步恶化，X医院存在重大过错。
2、X医院错误使用阿司匹林、波立维药物。
阿司匹林和波立维均有抑制血小板聚集、抗凝血作用。有出血或出血倾向的病人禁用。X医院在没明确诊断的情况下即按急性心梗给予阿司匹林mg、波立维mg口服，而致病人凝血功能障碍加重，促使主动脉夹层进展及恶化。
3、病人家属从未“拒绝进一步胸腹部检查”。9月25日的《首次床旁医患沟通记录单》只在X医院提交的病历材料中，没有复印给病人家属。XX医院所称《首次床旁医患沟通记录单》中家属“拒绝进一步胸腹部检查”，该部分为手写，也没有病人或家属的签字或按手印，不能证明病人或家属拒绝胸腹部检查，更不能证明胸腹部检查包括心脏彩超检查。事实上，病人家属对此并不知情，其在庭审时已作陈述。
（二）XX医院在诊疗过程中存在以下过错：
1、XX医院未依据诊疗常规积极采取有效措施对“腹痛原因待查”作出明确诊断和鉴别诊断，致使病人病情恶化、死亡，XX医院存在重大过错。
急性胆囊炎和主动脉夹层从症状、体征及辅助检查等方面，均有明显区别，容易诊断和鉴别诊断。
急性胆囊炎发作，为上腹部疼痛，开始时仅为上腹部胀痛不适，逐渐发展为阵发性绞痛，最后，疼痛可为持续性、阵发性加剧，常有轻度或中度发热。若病情发展到急性梗阻性化脓性胆管炎，即出现腹痛、寒战高热、黄疸，病情若进一步发展、恶化，还伴有休克、神经系统症状。超声检查：胆囊增大，胆囊壁厚，囊内结石，严重者，可见胆管扩张。（见人民卫生出版社出版的《外科学》第8版第-页）。
主动脉夹层病人，突发前胸、后背或腹部突发性剧烈疼痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移，疼痛部位与病变位置有关。病人多烦躁不安、大汗淋漓。随病情进展，可出现与主动脉破裂等相关的症状和体征（急性心脏压塞、胸腹腔积液等），心脏彩超、CT血管造影可诊断（见人民卫生出版社出版的《内科学》第8版第-页、《外科学》第8版第页）。
若XX医院诊断为“胆囊炎”，病人的疼痛应仅为腹痛，疼痛不随病变部位转移，且该病人伴有休克（入院时BP79/46mmHg），说明胆囊炎为急性且重症，应当伴有高热、黄疸、白细胞的明显升高，彩超检查应有胆囊增大、结石、胆管扩张的表现。虽然XX医院病历中描述“右上腹部疼痛不适26小时”，事实上，病人的疼痛有一明显的演变过程，先是突发胸背部剧烈疼痛（X医院病历佐证），其疼痛由胸部逐渐延伸至腹部并向腰背部放射，伴有休克症状。而彩超示：胆囊息肉样病变，胆囊壁增厚，胆囊大小、形态可，该彩超诊断只是一般慢性胆囊炎改变，且病人体温正常，白细胞为12.68×/L，轻度增高。
从该病人症状、体征及辅助检查来看，均不支持胆囊炎的诊断。病人入XX医院处时BP79/46mmHg，大汗淋漓、手脚湿冷，处于休克状态，结合病人症状及有高血压病史，稍有临床经验的医生应考虑到心脏问题，应当对心脏进行详细查体（包括望、触、叩、听），并行心脏彩超或X线检查予以排除等。XX医院未对病人详细询问病情，其病历中也未记载其对心脏的查体情况，也未下医嘱行心脏彩超或X线检查等，即XX医院在询问病人病情、查体及各项辅助检查等各个环节均未尽到应有的注意义务，从《死亡病例讨论记录》中分析的“可考虑到主动脉夹层病变”“心源性因素不能排除”等，及《关于患者李秀凤诊治情况说明》XX医院分析的导致病人死亡的病因中已经考虑到主动脉夹层，但其疏于其应尽的注意义务，未依据诊疗常规积极采取有效措施对“腹痛原因待查”作出明确诊断和鉴别诊断，仅依据肝胆、胰脾肾彩超检查，盲目、草率地诊断为“胆囊炎”并给予常规治疗，从而导致误诊，延误治疗，致使病人病情恶化、死亡，XX医院存在重大过错。
2、XX医院未积极采取有效的治疗措施，控制病情，使其进一步加重、恶化而死亡。
病人血压极低79/46mmHg，病情危重，XX医院未引起足够重视，仍为二级护理，未医嘱病重，致使病情观察不及时；同时，XX医院未积极纠正低血压，虽然医嘱给予羟乙基淀粉/0.4氯化钠ml静脉输入，但其输入的时间是9月26日19:55至27日00:50输液完毕，也就是在病人入院4小时30分钟后开始输入，直至病人突然出现呼吸、心跳停止时才输完。羟乙基淀粉/0.4氯化钠作为扩容药物，在血压极低的情况下，应快速输入，提升血压，仅仅用羟乙基淀粉/0.4氯化钠ml来提升血压是完全不可能的，还需查找引起血压低的原因对症治疗，或应用升压药等加以纠正。XX医院未积极采取有效的治疗措施，控制病情，使其进一步加重、恶化而死亡。
诊断为：1、升主动脉夹层动脉瘤破裂并心包填塞；2、主动脉夹层动脉瘤（升主动脉至腹主动脉）等。
该尸检结果与病人症状及病情演变过程相符，而被告未尽应有的注意义务，误诊为为急性心梗或胆囊炎，并给予诊治，而致病人死亡，该死亡结果与第一、二被告误诊误治之间存在直接的因果关系。
采纳观点：采纳代理人全部观点。
分析意见：
1、关于X医院。从整个诊疗过程来看，医院在入院时就已经考虑有主动脉夹层可能的情况下，未能及时给予相应的检查（如双侧血压、心脏彩超、影像学检查等），医院条件有限的情况下亦未能建议转院诊治，延误了主动脉夹层的及时确诊和治疗，存在不当。
2、关于XX医院。根据患者的症状、体征以及客观检查结果，医院初步考虑为胆囊炎虽无原则上的过错，但对病情的严重性重视不足（入院血压79/46mmHg），询问病史不详（外院曾考虑存在主动脉夹层等），未能进行有效的鉴别诊断（忽视对心血管系统疾病的鉴别），导致初步诊断偏差，延误病情针对性治疗，存在不当。
鉴定意见：两医院的医疗过错，与患者死亡结果间起次要作用（在次要作用中，医院各占50%）。
1、X医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失.2元，精神损害抚慰金0元，共计.2元。
2、XX医院赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失.2元，精神损害抚慰金0元，共计.2元。
两医院共赔偿原告各项损失共计.4元。
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