如果你曾经被标题党伤害过，这次真不是。如果见过相似病例，请留言，让我也增长一下见识，若否，请点赞。
作者
杨明烽
来源
医学界急诊与重症频道
病史简介患者，女，46岁，因突发呼吸困难入抢救室。端坐呼吸，呼吸急促，咳粉红色泡沫痰。1月前有主动脉夹层介入治疗病史，植入支架，10年前有开腹腹主动脉瘤手术史，具体叙述不清。
听诊两肺可及弥漫湿罗音，心律齐，约次每分，无心脏杂音。心超、心电图无特殊发现。CT如下：
定位片可见主动脉内两枚支架影。上箭头示支架一，下箭头示支架二。
横断面示支架一上段压扁。
横断面示支架一上段压扁，较上图略膨开。
膈肌脚水平横断面示支架一此处膨胀良好。
一
抢救
阅读现CT，见支架一近端锚定区未位于常规的主动脉峡部，位置明显靠下，现锁骨下动脉开口以远仍可见内膜破口，胸降主动脉夹层，假腔压力大，导致位于真腔内的支架一近端被压扁，引起急性主动脉阻塞，致使左心室后负荷迅速上升，引起急性左心衰。需迅速开通主动脉，先尝试介入，不行，替代方案，开胸升主动脉-股动脉旁路，或胸降主动脉替换，后者手术更为复杂。
切开暴露左股动脉，幸好，支架一压得还不算扁，超硬导丝通过顺利，成功植入一枚裸支架，将压扁的支架一撑起，另近端紧贴左锁骨下动脉植入一枚覆膜支架封闭此处的内膜破口。
术毕，心衰迅速缓解。
二
到底怎么回事？
让家属把前后的医疗资料都寻找来，理理。
患者10年前因真性腹主动脉瘤，正中开腹行腹主动脉瘤切除术。1月前因StanfordB型主动脉夹层行支架植入术。她的夹层形态相对少见，从术前的CT和术中的造影看，内膜破裂口位于腹部内脏动脉区，胸降主动脉无内膜破口，但存在中层分离，内有血肿。术者手术方案为，先在右肾动脉内植入一枚支架作为内标记，因支架较小，定位片上看不清，将支架一远端紧贴腹腔干释放，支架二近端紧贴肾动脉释放，远端位于原替换腹主动脉瘤的人工血管内，故直径明显变小。右髂动脉内的支架为隔绝此处的动脉瘤。
本次抢救后，支架一处两层支架影。
箭头示右肾动脉。
推测，因1月前的治疗后，胸降主主动脉贴近左锁骨下动脉开口再发内膜破口，而因支架一的存在，下游没有再形成内膜破口，导致假腔内压力巨大，而压扁支架一。
这三个问题留待你的点评
一、你认为1月前的治疗方案是否恰当？如何治疗？
二、StanfordB型主动脉夹层治疗欧美指南和国内实际是否存在差异？其合理点？
三、这个病例，无高血压病史，你认为导致主动脉病变的可能病因有哪些？如何鉴别诊断？
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