同济心热点符伟国主动脉夹层的治疗进

符伟国

医院

教授，博士生导师。年在上海医科大学获医学博士学位。现任医院血管外科主任...

　　主动脉夹层（aorticdissection，AD）发病急、预后凶险、死亡率高，一直是心血管系统的疑难杂症之一。近十多年来，腔内技术治疗主动脉疾病取得了长足的发展，连同传统的开放手术和最佳药物治疗，极大地改善了AD的治疗效果。同时相应的治疗理念也发生了许多变革，本文将论述这些AD治疗的新进展。

主动脉夹层的分类

　　主动脉夹层可依据发病时间及解剖学特征进行分类。传统的时间分类（s）将发病时间小于2周的定义为急性夹层，而发病时间大于2周的归为慢性夹层。这是当时在缺乏现代化的诊断和治疗手段下，基于对患者存活率的评估做出的分类。但随着治疗的发展，越来越多的研究表明，许多夹层患者在2周后仍会出现各种并发症，如主动脉直径快速增大等1，因此需对此做出修订。Booher等2通过分析IRAD（InternationalRegistryofAcuteAorticDissections，主动脉夹层国际登记处）的数据，依据生存率的差异将夹层分为了四个时期：超急性期（24h），急性期（2-7天），亚急性期（8-30天），慢性期（30天）。而伴随着腔内技术的发展，有研究表明在3个月以内夹层血管壁均可保持较好的重塑性，腔内修复术（thoracicaorticrepair,TEVAR）的远期效果更佳3。故近来有学者提议将夹层分为三期：急性期（14天），亚急性期（15-90天），慢性期（90天）。

　　目前，AD的治疗策略选择主要还是依据传统的Debakey分型和Standford分型，这两者都是依据解剖形态进行的分类。Debakey分型结合破口位置和夹层累及范围进行分类。I型:夹层起自升主动脉，至少累及升主动脉及主动脉弓，通常还累及降主动脉；II型:夹层仅累及升主动脉；III型:夹层累及降主动脉，若仅局限于胸部的降主动脉为IIIa型，而累及膈肌以下主动脉则为IIIb型。Standford分型依据升主动脉是否累及进行分类：夹层累及升主动脉，不论破口位置均为A型；夹层未累及升主动脉则为B型（注：夹层累及主动脉弓部，但未累及升主动脉亦为B型）。A型夹层的发生率较B型夹层高。临床实践中，Standford分型更为简单明了，有助于迅速据此做出诊疗决策。由于A型夹层当下主流治疗手段为急诊开胸手术，所以大多归心外科管理。而B型夹层目前的主要治疗手段为TEVAR，所以在绝大多数医疗中心由血管外科负责诊治。PENNABC分类法是新近出现的主要评估stanfordB型夹层并发症进展的分型方法。研究表明，夹层并发症的发生与死亡高风险密切相关，而既往对此　　无论A型或B型夹层，其初始的基础治疗均为迅速降压及镇痛治疗，从而限制夹层进展，并在降低脉压差的同时保证终末器官的灌注。降压药物首选静脉注射β受体阻滞剂，如兼具α和β受体阻滞作用的拉贝洛尔，可同时降低血压和血压波动（dP/dt）。合并使用阿片类药物镇痛，抑制交感神经系统释放儿茶酚胺。多药联用的目的是将收缩压控制在-mmHg，心率60-80次/分。在初始治疗的基础上，下一步将根据破口位置，并发症证据（持续性疼痛，器官灌注不良）及系列影像学检查结果选择行开放手术或腔内治疗。

A型夹层

　　A型夹层如未接受正规治疗死亡率很高。IRAD数据表明，在发病前24小时内死亡率每小时增长1-2％，第一天的死亡率为20％左右，48h为30％，而发病后一周内的死亡率高达50％9。死亡原因包括：近远端夹层扩张，瓣膜功能失调，心包填塞，累及弓部血管导致卒中，内脏缺血和夹层破裂等。主动脉置换术是治疗A型夹层的主要手术方式。术中需移除夹层病变血管，并使用人工材料重建真腔血流，同时还需要修复主动脉瓣膜功能。目前数据表明，A型夹层术后术后30天死亡率为10-30％。回顾性分析表明，A型夹层患者经治疗好转出院后，1年和3年生存率分别为96.1％+/-2.4％和90.5％+/-3.9％，而非手术患者生存率仅为88.6％+/-12.2％和68.7％+/-19.8％。以上数据均表明，对于A型夹层患者应尽早行开放手术，主动脉置换术效果确切且疗效持久。最近几年，包括中国学者8在内，有陆续报道对A型夹层行腔内治疗，并取得了满意的效果。但是，现阶段腔内治疗A型夹层还不应视为常规治疗手段，且它的应用还受到解剖因素的限制。腔内治疗A型夹层要求：近远端锚定区长度≥20mm；真腔直径≤38mm，主动脉总直径≤46mm；无3-4级主动脉瓣关闭不全；股动脉直径＞7mm，成角＜90°；升主动脉上无冠脉旁路移植物；对于远端锚定区不足的情况，可对无名动脉到左颈总动脉采用去分支技术来增加远端锚定区长度13。据此，理论上来说32-50％的开放手术患者可行腔内治疗。

B型夹层

急性B型夹层

　　在过去，临床上习惯将急性B型夹层分为复杂性和非复杂性两种。复杂性夹层是指存在以下情况：①内脏及下肢等终末器官灌注不良；②夹层病变进展；③主动脉壁外出血（先兆破裂）；④顽固性疼痛不缓解；⑤难治性高血压（三种以上降压药物仍无法控制血压平稳降低）；⑥发病早期假腔即发生扩张。对于复杂性夹层需要在药物治疗的基础上，早期手术干预。手术方式包括传统开放手术和腔内治疗两种。自年首次腔内修复降主动脉夹层以来，经过十几年的发展，目前腔内治疗已经成为急性B型夹层的首选手术方法（IA级推荐）。与开放手术相比，腔内治疗大大降低了死亡率。传统开放手术需要开胸、单肺通气、体外循环、深低温等复杂操作，技术难度大。有研究表明，复杂性B型夹层行开放手术，住院期间死亡率高达17％。对于存在灌注不良的B型夹层患者，开放手术引发的脊髓损伤和死亡风险亦徘徊在14-67％之间。White等人统计表明，腔内治疗急性复杂性B型夹层（夹层破裂或有终末器官缺血）患者术后30天死亡率仅为10.8％，此数据与药物治疗非复杂性B型夹层患者的死亡率相近。Fattori等人19的研究发现，对于急性复杂性B型夹层，开放手术的围手术期死亡率为33％，而腔内治疗为11％（p=0.）。近期有meta分析表明，腔内治疗B型夹层术后30天死亡率仅为7.3％，明显优于开放手术组的19％20。Nienaber等人统计证实，腔内治疗B型夹层的院内死亡率为9.0％，且主要并发症发生率低：卒中3.1％，截瘫1.9％，进展为A型夹层2.0％，肠梗死0.9％，大截肢率0.2％；随访20个月，主动脉的破裂率仅为0.8％。以上数据均证实，对于急性复杂性B型夹层患者，应该在药物治疗的基础上，早期行主动脉夹层TEVAR术。

　　而对于急性非复杂性B型夹层，过去以药物治疗为主。询证医学证据表明，采用药物治疗后，急性夹层的死亡率从40％降低到了10％，极大地改善了夹层的愈后。但是药物治疗的一大问题是远期夹层假腔会发生瘤样扩张，这主要是由于假腔的长期开通导致的。有研究表明，夹层5年后的远期死亡原因中，60％为假腔破裂22。而早期植入支架，理论上可覆盖夹层破口使假腔血栓化，有利于重塑真腔血管、缩小假腔直径、降低假腔内压力，从而改善远期愈后。近年来的大型临床研究亦证实了这种效果。INSTEAD研究纳入了名夹层患者，随机分为药物治疗组（68例）和药物治疗+腔内治疗组（72例）。研究的2年随访数据发现两组的死亡率虽无明显差别，但是腔内治疗+药物组患者的假腔重构率（真腔管腔恢复，假腔血栓化）高达91.3％，而单纯药物治疗组仅为19.4％（p0.）。5年随访数据表明，腔内治疗+药物组的全因死亡率、主动脉相关死亡率及病变进展率分别为11.1％、6.9％、27％，显著低于单纯药物治疗组的19.3％、19.3％、46.1％。与此相仿，IRAD的长期随访数据亦表明TEVAR具有明显优势。Fattori分析了年-年间纳入IRAD的名急性B型夹层患者，其中名患者接受了腔内治疗，而剩余的名患者仅采用单纯药物治疗。5年随访数据表明腔内治疗组的死亡率显著低于单纯药物治疗组（15.5％vs.29.0％,p=0.）。以上研究均表明早期TEVAR术可预防晚期并发症，降低心血管源性死亡率。同时，Nienaber等人荟萃分析了许多大注册中心的数据，发现B型夹层TEVAR的院内死亡率亦更低，仅为7％，而开放手术治疗夹层的院内死亡率为32％，药物治疗为10％（p0.0）。因此，对预期寿命较长、血管解剖合适的急性B型夹层患者，不论临床症状，均应早期行TEVAR术。

　　对于手术时机的选择，目前学界倾向于在夹层发生2周后的亚急性期施行。虽然理论上夹层急性期内膜片的活动度更大，支架植入后可能远期血管重塑更佳。但是由于急性期夹层周围炎症反应重，血管壁脆弱，支架植入后容易导致逆撕、支架源性新发破口（stent-graftinducednewentry，SINE）等严重并发症。亚急性期血管水肿炎症反应已经明显消退，内膜片也趋于稳定，此时施行TEVAR更加安全。Dong-linLi等人的研究也证实，在亚急性期施行TEVAR全因死亡率最低：术后30天、1年、3年、5年分别为0％、2.7％、3.7％、7.0％，而急性期为3.0％、9.8％、14.1％、17.1％，慢性期为2.9％、5.9％、12.5％、12.5％（p=0.）。同时，亚急性期手术的主动脉相关死亡率、再次手术率和主要并发症发生率也显著更低。同时，他们还指出，慢性期行TEVAR远期的血管重塑率仅为48.5％，要显著低于急性期、亚急性期的90.4％和90.1％。因此，从降低死亡率和提高血管重塑率两方面而言，亚急性期可能是最好的手术时机。

慢性期夹层

　　慢性期夹层的主要风险在于假腔可能持续瘤样扩张并最终导致破裂，少部分患者还会发生终末器官的灌注不良。有研究表明慢性夹层发生上述不良事件的概率介于20-50％之间。目前学界认为以下情况的慢性夹层需要手术处理：①夹层破裂或出血；②夹层导致的顽固性疼痛；③终末器官灌注不良；④夹层动脉瘤直径每年扩张大于0.5-1cm；⑤夹层动脉瘤直径大于5.5cm。手术方式也主要包括开放手术和TEVAR两种。开放手术治疗慢性夹层手术难度大、风险高，有研究报道围手术期死亡率为22％，并发症发生率高达45％。但开放手术的优势在于手术一旦成功，其远期效果较佳。故对于手术风险小的患者，在大中心由经验丰富的医生行开放手术可能是最佳选择。同时，对于存在结缔组织基础疾病的患者，其血管重塑差，故首选也是开放手术。克利夫兰诊所的单中心数据表明，慢性夹层开放手术的围手术期死亡率为8％，神经系统并发症发生率为2.4％，术后1年、2年、3年的生存率分别为82％、78％和75％，术后5年有将近一半的患者死亡或需要再次干预。而腔内修复慢性复杂性夹层的围手术期死亡率为5％，术后1年、2年、3年的生存率分别为86％、82％和80％，术后5年的无事件率（死亡或再次血管手术）为55％，与开放手术组相近25。故与急性B型夹层治疗中的巨大优势相比，腔内修复慢性夹层遇到了许多特有的问题。如前所述，由于慢性期夹层内膜片已变得僵硬、血管壁增厚，TEVAR术后远期血管重塑不理想。同时，支架植入后近端锚定区发生逆撕及I型内漏的概率也较高。而最大挑战则在于TEVAR术后假腔的长期开通。这是由于慢性夹层通常存在多发破口，在支架封堵了近端破口后，血流仍可通过远端未被覆盖的破口反流至假腔内，并继续导致假腔的增大乃至破裂。而这些远端破口通常位于内脏动脉开口附近，给支架的植入带来了很大的难题。有学者采用杂交手术、带分支支架、开窗支架来解决远端锚定区不足的限制，同时也有报道使用封堵器及弹簧圈成功封闭夹层的远端破口。

　　总的来说，主动脉夹层是一种凶险的心血管急症，应在药物治疗的基础上，根据病情选择不同的干预措施。对于急性A型夹层，循证医学数据指出发病后应尽早行手术治疗，传统开放手术仍是首选的手术方式。而随着腔内技术的兴起和飞速发展，有相当比例的A型夹层患者也可行TEVAR，但是远期疗效和适应症还有待进一步明确。急性期B型夹层的治疗，TEVAR现已成为首选的手术方式。越来越多的临床证据表明，对于急性期B型夹层，不论临床症状，在药物治疗的基础上早期行TEVAR治疗均可显著降低死亡率和并发症发生率，且远期随访效果确切。慢性期B型夹层由于独特的解剖学和血管病理生理学特点，目前仍是手术治疗的难点，还有待开发出新的适应其病变特征的腔内器具。

作者：林长泼符伟国