案例分享
10月17日，刚成医院危重症孕产妇诊疗中心接诊一位危重症孕产妇妊娠合并主动脉瘤。
家住三墩的小梁，怀孕31+时突然早破水，因为“早破水”随时有早产可能，由送到我院产科。产检时梁女士感到胸闷，心脏彩超提示妊娠合并主动脉瘤（4.8cm），平时有事就问度娘的她迅速在手机上查阅了主动脉夹层、主动脉瘤的相关知识科普，这一查她倒吸了一口凉气，原来这是埋在她心脏的定时炸弹，随时有引爆的可能。产科金美媛主任得知她的病情后，认真仔细了解病史，患者目前虽然没有典型的胸痛等临床表现，但巨大的主动脉瘤同样不容忽视，一旦破裂会危及母胎安全，后果将不堪设想。产科团队立即启动危重症孕产妇抢救流程，向医务部报备，组织血管外科、心胸外科、新生儿科、麻醉科等多学科会诊，制定了周全的诊疗计划。10月18日，产科团队对小梁实施了剖宫产术，母婴平安，经精心治疗后小梁恢复良好，故事似乎在有惊无险的走向美好的结局。什么是主动脉瘤？
主动脉瘤是指由于先天性或后天性疾病造成动脉壁中层正常结构损害，管壁变薄，动脉管壁永久性、局限性扩张超过正常血管直径的50%。主动脉瘤按部位分为胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤，可伴或不伴主动脉夹层，但主动脉瘤患者易发生主动脉夹层。主动脉瘤和主动脉夹层年发病率为（5~10）/10万，全球死亡率约2.78/10万，是腹主动脉瘤破裂的2~3倍。患者常合并有心血管系统基础疾病，包括先天性的血管病变（马凡综合征、二叶主动脉瓣、主动脉瓣狭窄）、血管炎性疾病（大动脉炎）、后天获得性心血管疾病（高血压、冠心病）、可卡因成瘾导致的血管炎等。
妊娠合并主动脉瘤早期识别
妊娠是一个独立的危险因素，育龄期女性罹患主动脉夹层者，50%发生在妊娠期或产褥期早期。妊娠期妇女体内高水平的雌激素抑制胶原蛋白及弹力纤维生成，从而使动脉血管中层退化、弹性下降，这一病理改变与典型的主动脉瘤的血管病变极其相似。孕产妇血流动力学的改变使血流对血管壁的切变应力增强，血管壁损伤加重，增加了妊娠期及产褥期主动脉瘤发生的风险；妊娠后增大的子宫对主动脉的压迫导致主动脉内压不断升高，也促进了主动脉夹层形成。妊娠合并主动脉瘤和主动脉夹层的临床表现复杂多样，因部位、范围和程度不同而不同，及早识别与处理是降低妊娠合并主动脉瘤死亡率最关键的问题。妊娠合并主动脉瘤临床表现
单纯的胸主动脉瘤多无症状。急性发作的动脉瘤和夹层的典型临床表现包括：
（1）胸痛为最常见的临床症状，发生率可达80%~90%，多为突发撕裂样剧痛，持续时间长，阵发性加剧。位于胸骨后或胸骨旁，部分患者伴有背部放射性疼痛。随着夹层分离的扩展延伸，疼痛可呈现转移性。不典型症状则表现为胸闷、上腹部不适、颈部疼痛及乳房胀痛等。
（2）65%~75％患者出现难以控制的血压升高。
（3）40%~75％的StanfordA型患者伴主动脉瓣反流，疼痛后突发主动脉瓣关闭不全杂音是本病的特征之一。严重的急性主动脉瓣反流可导致心功能衰竭和心源性休克。
（4）15%~30％患者出现四肢血压不对称或一侧肢体脉搏消失。
（5）血肿压迫及内膜撕裂可导致吞咽困难、咯血、呕血、心包积液、心包填塞等，10%~15％患者发生心肌缺血或心肌梗死。
（6）累及主动脉分支血管的血供时，可相应出现头晕、头痛、神志语言障碍、晕厥、偏瘫、截瘫、急性肾衰等。
妊娠合并主动脉瘤诊断及处理
主动脉瘤和主动脉夹层的确诊需要依赖影像技术，掌握疾病的临床特点，选择合适的辅助检查是早期诊断的关键。CT和MRI对主动脉瘤和主动脉夹层的诊断有较高的敏感性和特异性。主动脉夹层在胸痛发生的头一个小时有D二聚体较大的诊断价值。主动脉瘤和主动脉夹层往往缺乏特异的临床表现，对于症状和体征不相称的患者，我们一定要提高警惕，做好鉴别诊断。处理上应在多学科联合的基础上，根据孕产妇及胎儿的情况制定个体化方案。妊娠合并主动脉瘤和主动脉夹层虽较少见，但病情凶险，进展迅速，应尽早诊断，根据母婴情况及动脉瘤类型选择合适的个体化治疗方案是挽救孕妇及胎儿生命的关键。作者简介
李根翠 副主任医师
毕业于温州医学院临床医学专业，从事妇产科临床工作近二十年，在国内期刊发表论文十余篇，主持完成课题立项一项；擅长产科危急重症的抢救和治疗，熟练各类产科手术操作，对产前咨询和再生育咨询有较深的研究。
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医院产科
审阅：金美媛
来源：“医院产科”白癜风治疗药物北京中科白癜风医院刘云涛
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