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倪一鸣
心脏和大血管手术中的大出血，是高悬在术者和病人头上的达摩克利斯之剑。针对主动脉瓣置换术或升主动脉置换术中发生难以控制的出血，在各种止血方法无效时，笔者曾经介绍过变“堵”为“疏”的小包围和大包围法。但同时置换了主动脉全弓和升主动脉后，若发生难以控制的出血，上述两种包围法无法奏效。笔者尝试了超大包围法，有效地控制了出血。
此方法是将出血汇聚起来，引流到右心房。要达到这一目的，必须先把出血部位与心包腔隔离。血液可向下通过横窦，向左上绕过肺动脉，向右上绕过上腔静脉，也可越过右心室进入心包腔。只有把这些出口全部封闭，血液才能汇入右心房。具体操作如下：首先是封闭横窦。因为升主动脉已经置换为人造血管，直接缝合很难严丝合缝。用10号丝线结扎左心耳，同时将一根4-0无损伤线穿过丝线与左心耳之间一起扎紧。将丝线和无损伤线（共4股）经横窦穿向右方。牵拉丝线将左心耳折向横窦，将丝线固定在升主动脉上，此时横窦的右侧出口大部分被堵塞。取自体胸腺组织一大块，用从横窦穿过来的无损伤线从中央穿过，将胸腺塞入横窦至左心耳根部，无损伤线打结。因胸腺组织极其柔软，顺应性极佳，容易堵住血液。无损伤线的作用是将胸腺定位，这一步骤完成后出来的血液只能流向上方。在左前下方取一块自体心包，约6cm见方。用5-0无损伤线从上腔静脉心包反折处起与心包片缝合，向上在无名静脉前与软组织缝合，向左一直缝到肺动脉与心包反折处。第二块心包取自左上，可先不剪。将心包边在肺动脉与心包反折处继续往下与肺动脉缝合，一直到右室流出道。在心包缝合的下方向左胸腔方向剪下心包片，避免伤及膈神经，将此心包片翻向右侧，下缘和右室流出道缝合。第三片心包从上腔静脉心包反折处起，将上腔静脉与心包壁侧缝在一起。达右心房平面时将心包向右胸腔方向切开，避免伤及膈神经。其边缘继续与右房右室向左缝合，在越过房间沟时要缝得浅，以免缝到右冠状动脉，直至与第二片心包会师。最后在三片心包会合处缝合。拔除右心耳的插管，荷包缝合线不打结，直接抽去。将心包缝线抽紧。这样，出血只能流入所设的囊袋中，继而流回右心房。
超大包围法止血建议在其他方法尝试无效后再实施。横窦的封闭尤为关键，其他部位的出血可加针修补，但一旦包围完成后还有血液从横窦向后面漏出，则不能重新再做。只能从横窦的左侧用压迫填塞的方法来封堵。
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